Действие нитроглицерина при стенокардии

Препараты нитроглицерина

Действие нитроглицерина при стенокардии

В 1846 году итальянский химик Sobrero синтезировал нитроглицерин в качестве взрывчатого вещества. С 1879 года лекарственные препараты нитроглицерина стали применять для купирования приступов стенокардии.

Нитроглицерин (Nitroglycerin; глицерила тринитрат) – бесцветная густая жидкость, обладающая сильными взрывчатыми свойствами. Препараты нитроглицерина, применяемые в медицинской практике, невзрывоопасны.

Нитроглицерин хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта, желудочно-кишечного тракта; проникает через неповрежденную кожу.

Препараты нитроглицерина высокоэффективны при любых формах стенокардии.

Для купирования приступов стенокардии сублингвально применяют:

1) капсулы с 1 % масляным раствором нитроглицерина (содержат 0,0005 или 0,001 г нитроглицерина);

2) таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;

3) дозированный спрей (одна доза – 0,0004 г нитроглицерина);

4) 1 % спиртовой раствор нитроглицерина (по 1–2 капли на кусочке сахара).

Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости и оказывает резорбтивное действие, которое развивается через 1–2 мин и продолжается около 30 мин.

При назначении внутрь эти препараты неэффективны, так как биодоступность нитроглицерина крайне низкая (около 2 %).

Препараты нитроглицерина для купирования приступов стенокардии следует принимать в положении сидя (в положении стоя нитроглицерин может вызывать головокружение, ортостатическую гипотензию; в положении лежа препараты менее эффективны).

Для предупреждения приступов стенокардии применяют таблетки с более высоким содержанием нитроглицерина, в частности таблетки Сустак-форте, Нитронг (содержат, соответственно, 0,0064 и 0,0065 г нитроглицерина) и др. Эти таблетки назначают внутрь; нитроглицерин постепенно выделяется из таблеток; действие нитроглицерина начинается через 10 мин и продолжается в среднем 6 ч.

Кроме того, применяют трансдермальную терапевтическую систему (ТТС) с нитроглицерином – специальный пластырь разной площади, который наклеивают на здоровый участок кожи (обычно в области сердца); 1 см2 пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицерина, который всасывается через кожу и начинает действовать в среднем через 30 мин. Через 8–12 ч действие нитроглицерина прекращается, так как развивается привыкание к нему; пластырь удаляют. Применение нового пластыря возможно через 12 ч.

Реже применяют дозированную 2 % мазь нитроглицерина, которую наносят на здоровую поверхность кожи. Действие нитроглицерина начинается через 30–40 мин и продолжается 4–6 ч.

Для купирования и профилактики приступов стенокардии используют полимерные пластинки, содержащие 0,001 или 0,002 г нитроглицерина (в частности, препарат Тринитролонг).

Такую пластинку больной приклеивает к десне; действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч.

Для внутривенного капельного введения выпускают растворы нитроглицерина в ампулах. Внутривенно нитроглицерин вводят при тяжёлых приступах стенокардии, остром инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности, отёке лёгких.

Механизм действия. Нитроглицерин – спазмолитик миотропного действия. Расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, бронхов, кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников.

Антиангинальное действие нитроглицерина определяется его сосудорасширяющими свойствами. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и в меньшей степени – артериальные (считают, что в венозных сосудах выше активность ферментов, при действии которых из нитроглицерина высвобождается NO).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с тем, что при метаболизме нитроглицерина под влиянием тиоловых ферментов высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиальному релаксирующему фактору. NO взаимодействует с тиоловыми соединениями (в частности, с глутатионом) и образует нитрозотиолы, которые, по-видимому, выполняют роль депо оксида азота (в свободном состоянии NO существует 1–2 сек).

NO стимулирует гуанилатциклазу; образуется цГМФ, который активирует протеинкиназу G. Протеинкиназа G способствует фосфорилированию фосфоламбана (белок в мембране саркоплазматического ретикулума). При этом активность фосфоламбана снижается и уменьшается его угнетающее влияние на Са2+-АТФазу мембраны саркоплазматического ретикулума.

Са2+-АТФазу способствует переходу ионов Са2+ из цитоплазмы в саркоплазматический ретикулум; уровень Са2+ в цитоплазме снижается.

При снижении концентрации Са2+ в цитоплазме гладких мышц сосудов наступает их расслабление, сосуды расширяются, так как уменьшается стимулирующее влияние комплекса Са2+-кальмодулин на киназу лёгких цепей миозина (рис. 55).

Кроме того, цГМФ активирует K+-каналы, что ведёт к гиперполяризации клеточной мембраны, препятствует открытию потенциал-зависимых Са2+-каналов и сокращению гладкомышечных волокон.

Рис. 55. Механизм сосудорасширяющего действия нитроглицерина.

Антиангинальное действие нитроглицерина объясняют следующим образом (рис. 56):

1) Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и снижает венозное давление – снижается приток венозной крови к сердцу (уменьшается преднагрузка на сердце).

Вследствие этого снижается работа сердца и его потребность в кислороде.

Так как при уменьшении кровенаполнения камер сердца снижается напряженность его стенок, уменьшается экстравазальная компрессия коронарных сосудов и улучшается коронарный кровоток.

2) Нитроглицерин расширяет артериальные сосуды, снижает общее периферическое сопротивление артериальных сосудов и артериальное давление – снижаются постнагрузка на сердце, сердечный выброс, работа сердца и его потребность в кислороде. Снижение артериального давления полезно лишь до определенной степени, потому что в этом случае уменьшается поступление крови в коронарные сосуды.

3) Нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и улучшает коллатеральное кровообращение (увеличивает доставку кислорода). В частности, расширяются коллатеральные сосуды, которые соединяют крупные субэпикардиальные артерии с артериями субэндокарда (улучшается кровоснабжение субэндокарда).

Рис. 56. Механизм антиангинального действия нитроглицерина.

Общий коронарный кровоток (на 90 % определяется просветом мелких коронарных сосудов) при этом мало меняется. Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ишемизированного участка. В отличие от нитропруссида натрия нитроглицерин не вызывает синдрома обкрадывания.

Помимо стенокардии нитроглицерин применяют (вводят внутривенно капельно) при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, кардиогенном отёке лёгких. При сердечной недостаточности нитроглицерин, уменьшая чрезмерную нагрузку на сердце, увеличивает ударный объём сердца.

Побочные эффекты нитроглицерина связаны с его сосудорасширяющим действием. Так, при его приёме под язык возможны:

– гиперемия лица, шеи, ощущение жара;

– пульсирующая головная боль, иногда очень сильная (расширение и пульсации сосудов головного мозга);

– снижение артериального давления; может сопровождаться тахикардией, головокружением, шумом в ушах; возможна ортостатическая гипотензия;

– потливость, беспокойство, тошнота.

При передозировке нитроглицерина возможны сосудистый коллапс (резкое падение артериального давления) и обморок, повышение внутричерепного давления, метгемоглобинемия. Нельзя применять нитроглицерин при повышенном внутричерепном давлении.

При систематическом применении нитроглицерина к нему быстро развивается привыкание; в первую очередь уменьшаются побочные эффекты, в частности головная боль.

Привыкание (толерантность) к нитроглицерину объясняют:

1) временным истощением глутатиона и других соединений цистеина, которые участвуют в высвобождении NO из молекул нитроглицерина (толерантность уменьшается при назначении Ν-ацетилцистеина);

2) образованием супероксидного аниона (O2·–), который взаимодействует с NO, образуя пероксинитритный анион (ONOO–).

Нельзя резко прекращать приёмы нитроглицерина – может развиться выраженный синдром отмены: усиливаются приступы стенокардии, возможен инфаркт миокарда.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/11_32931_preparati-nitroglitserina.html

Как принимать нитроглицерин при стенокардии, его аналоги

Действие нитроглицерина при стенокардии

Нитроглицерин уже на протяжении более чем 100 лет является препаратом выбора при лечении стенокардии. Сегодня его используют для купирования приступов в виде сублингвальных таблеток, спрея или аэрозолей. А также нитроглицерин при стенокардии применяется с профилактической целью в виде таблеток пролонгированного действия или трансдермальных терапевтических систем.

Стабильная и нестабильная стенокардия

Выделяют две основные формы стенокардии. Если болит или возникает дискомфорт за грудиной в период физической активности, то это стабильная стенокардия. В случае появления приступов загрудинной боли в покое, или если ее частота и интенсивность увеличиваются, то такая стенокардия называется нестабильной.

Стенокардия — это результат плохой оксигенации сердечной мышцы, то есть ишемии миокарда. К факторам риска появления этой патологии относятся:

  • повышенное содержание «плохого» холестерина в крови;
  • высокое кровяное давление;

Обычно у больных, страдающих стенокардией, снижено качество жизни. Например, они не могут в полной объеме заниматься своими любимыми физическими упражнениями.

Прием нитроглицерина при стенокардии, который используется уже на протяжении более чем 100 лет, способен помочь пациенту с ИБС «вновь обрести жизненную активность».

Он может предотвратить или облегчить симптомы патологии.

Фармакологические свойства препарата

Медикаментозная терапия включает 4 группы лекарственных средств:

  • блокаторы кальциевых каналов;

Нитраты (нитроглицерин и его аналоги) при стенокардии, а также бета-блокаторы — препараты первой линии. В случае недостаточности лечебного эффекта к какому-то из них добавляют блокаторы кальциевых каналов.

Медикаментозная терапия стенокардии

Использовать один или два препарата, а также какой из них конкретно, рекомендует только врач, ориентируясь на количество приступов, которые происходят в среднем за неделю.

  • Не более одного. Рекомендуется прием сублингвального (под язык) нитроглицерина, когда возникает эпизод стенокардии, или непосредственно перед событием, которые могут вызвать приступ. Второй вариант — постоянный (ежедневный) прием лекарственных средств (нитратов пролонгированного действия или бета-блокаторов) по определенной схеме.
  • Два или более. Как правило, используются антиангинальные средства пролонгированного действия, как нитраты, так и бета-блокаторы.
  • Терапия с добавлением препарата из другой группы. Если приступ сохраняется при приеме одного лекарства, обычно применяется комбинированное лечение, что обычно бывает эффективно.

Если и это не помогает, то может быть рекомендован третий препарат или коронарография. Ангиография позволяет определить, насколько серьезна проблема с коронарными артериями, следует ли выполнять стентирование или накладывать шунты.

Чем заменить нитроглицерин при стенокардии, если он плохо переносится? Например, у пациента при приеме этого лекарства возникают сильные головные боли, резкое понижение артериального давления и т. д.

Блокаторы кальциевых каналов — группа препаратов, которая может быть использована как для купирования эпизодов стенокардии, так и с целью их профилактики. Но, как правило, они применяются при стабильной, то есть относительно хорошо протекающей стенокардии. Не следует самостоятельно назначать себе лечение! Любое изменение терапии требует консультации врача.

Рекомендуем прочитать о том, не вредно ли пить каждый день нитроглицерин. Вы узнаете о фармакологическом действии препарата на организм человека, противопоказаниях и побочных эффектах при лечении, правилах приема.
А здесь подробнее об аналогах нитроглицерина.

Нитроглицерин: как препарат «работает»

Он расширяет артерии и вены как в сердце, так и в других органах. Это снижает нагрузку на сердечную мышцу: ей меньше необходимо энергии, чтобы преодолеть сопротивление сосудов. За счет этого уменьшается потребность миокарда в кислороде.

Даже в условиях ухудшенного кровотока в коронарных артериях из-за атеросклероза, сокращение потребления кислорода сердцем позволяет ему больше перекачивать крови без развития ишемии (кислородного голодания) миокарда. Появление загрудинной боли при стенокардии во время эмоционального стресса или физической активности, когда возрастает необходимость в кислороде, и есть проявление ишемии миокарда.

Механизм антиангинального действия нитроглицерина

Расширяя также коронарные артерии, он улучшает оксигенацию сердечной мышцы, тем самым уменьшая вероятность появления ишемии.

Но из-за поражения сосудов атеросклерозом, что приводит к их сужению, сосудорасширяющий механизм действия нитроглицерина при стенокардии на эти артерии не так значим, имеет ограниченный терапевтический эффект.

Тем не менее, существует так называемая стенокардия Принцметала, которая во многом обусловлена спазмом коронарных артерий, а не органическим поражением сосудов. В этой ситуации нитроглицерин очень полезен.

Как распознать приступ

Стенокардия — это комплекс симптомов, результат временно возникшего нарушения притока крови к миокарду. Обычно причиной патологии служит оторвавшийся фрагмент атеросклеротической бляшки, который блокирует просвет коронарного сосуда. Наиболее частый симптом стенокардии — болезненные ощущения за грудиной.

Другими признаками наступившей ишемии миокарда может быть одышка, общая слабость или появление тошноты. Обычно симптоматика проявляется во время физической активности или в периоды эмоционального стресса, когда сердце начинает усиленно перекачивать кровь.

Боль за грудиной — наиболее характерный признак закупорки коронарных артерий. Пациент может описывать ее таким образом:

  • давящие ощущения в грудной клетке;
  • ощущение полноты — «что-то в груди распирает» или, наоборот, сжимает;
  • иногда болезненные ощущения появляются в руке, шее, горле, нижней челюсти или лопатке.

Эпизод стенокардии можно спутать с изжогой. Приступ довольно часто сопровождается одышкой, потливостью и головокружением.

Как купировать приступ с помощью нитроглицерина

Как только появились симптомы — следует принять одну дозу нитроглицерина при стенокардии (1 — 2 спрея или таблетку для сублингвального применения). Если симптоматика улучшилось, но не исчезла полностью, то вторую дозу можно принять не ранее, чем через 5 минут. Возможен прием и 3 дозы, только следует запомнить: в 15-минутный интервал должно уместиться не более трех доз.

В следующих ситуациях необходимо срочно обратиться к врачу или набрать телефон скорой помощи:

  • симптоматика не улучшается в течении 5 минут, или если она становится хуже после приема первой дозы;
  • приступ не проходит после второй дозы;
  • загрудинная боль или неприятное ощущение в грудной клетке не исчезают полностью через 5 минут после приема третьей дозы.

Также следует обратиться к врачу, если появились признаки передозировки:

  • урежение пульса или ощущение сердцебиения;
  • потеря способности передвигаться.

Как принимать нитроглицерин при стенокардии (его дозу и частоту) должен рекомендовать только врач. Это позволит избежать опасных последствий, которые довольно часто встречаются при самолечении.

О том, как правильно применять нитроглицерин при приступе стенокардии, смотрите в этом видео:

Лекарственные формы препарата

Нитроглицерин и его аналоги (нитросодержащие препараты) выпускаются в виде таблеток, мазей, трансдермальных пластырей, спрея, капсул и раствора для внутривенного введения.

Каждая из этих лекарственных форм с разной скоростью доставляет нитроглицерин в организм. Например, капсулы и таблетки пролонгированного действия, а также трансдермальные системы рассчитаны на постепенное проникновение.

А такие формы, как таблетки, аэрозоли или спреи для сублингвального применения, практически моментально попадают в кровь.

Лекарственные формы пролонгированного действия используются ежедневно по определенному графику с целью предотвращения эпизода стенокардии.

В свою очередь подъязычные (сублингвальные) таблетки и спреи применяются в ситуации, когда приступ уже возник. Кроме того, они могут приниматься перед физической активностью.

Например, если планируется прогулка на холоде, подъем на высоту, или когда пациент решил заняться физическими упражнениями. В этой ситуации цель приема — предотвратить приступ.

Сублингвальный нитроглицерин действует моментально. После его приема, уже на второй минуте реализуется сосудорасширяющий эффект, который продолжается до 30 минут. Нитраты пролонгированного действия (таблетки и пластыри) — это препараты второй линии терапии стенокардии. Они назначаются, если бета-блокаторы (первая линия) плохо переносится, или когда терапевтический эффект недостаточен.

Из таблетированных форм пролонгированного действия наиболее часто используется изосорбид динитрат (Isordil, Sorbitrate). Его воздействие на кровеносные сосуды начинается через 30 минут после приема и длится до шести часов.

Трансдермальные пластыри позволяют доставлять нитроглицерин в кровь через кожу. Продолжительность терапевтического эффекта варьирует от 8 до 14 часов.

Феномен «толерантности»

Самая «неприятная» проблема при длительном использование нитросодержащих препаратов — так называемый феномен «толерантности». При постоянном применении их терапевтическая польза нивелируется. Проще говоря, когда кровеносные сосуды постоянно подвергаются воздействию этих лекарственных средств, они прекращают реагировать, антиангинальный эффект снижается.

Лучший способ избежать этой проблемы — прерывистое применение в течение суток препаратов пролонгированного действия. То есть спланировать прием таким образом, чтобы их антиангинальный эффект длился не более 8 — 12 часов. Например, трансдермальный пластырь снимать с тела на ночь. Другой вариант — комбинированная терапия с блокаторами кальциевых каналов.

Другие предостережения

Нитроглицерин и его аналоги не следует принимать при гипертрофической кардиомиопатии. У пациентов с этой патологией они могут вызвать опасное нарушение кровообращения в миокарде.

А также нельзя совместно использовать препараты этой группы и “Виагру” (силденафил). Это довольно часто приводит к выраженной гипотонии (низкому кровяному давлению).

Как бы это парадоксально ни звучало, но у некоторых людей нитроглицерин может ухудшить симптоматику при стенокардии. Эта проблема, как правило, исчезает. Тем не менее очень важно, чтобы пациент в этой ситуации, а также при появлении других побочных эффектов не терял контакт с лечащим врачом, консультировался по этим и другим вопросам.

Источник: http://CardioBook.ru/nitroglicerin-pri-stenokardii/

Нитроглицерин при стенокардии

Действие нитроглицерина при стенокардии

Стенокардия — это форма ишемической болезни сердца. Возникает ИБС, если сердцу недостает кислорода, который переносит кровь по коронарным артериям.

Есть различные формы ишемической болезни сердца: от сердечной недостаточности и стенокардии до инфаркта миокарда и внезапной сердечной (аритмической) смерти.

Пренебрегать таким диагнозом и его лечением нельзя ни в коем случае. ИБС — причина 40% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.

Причины и симптомы стенокардии

Самые характерные признаки стенокардии — боль в области груди и одышка. Важно знать, что выделяют не только приступы во время физической нагрузки, но и стенокардию покоя, то есть боль и одышка могут начинаться даже, если человек лежит.

Причина стенокардии — временное уменьшение объема крови, которая поступает к сердечной мышце. Чаще всего его вызывает сужение коронарных артерий при атеросклерозе.

Приступ начинается при физической активности или стрессе: сердцу нужно больше кислорода, а кровоток не может обеспечить нужный объем.

Из-за недостатка кислорода в тканях сердечной мышцы скапливается повышенное количество недоокисленных продуктов обмена веществ. Они раздражают нервные окончания и вызывают боль.

Боль при приступе ощущается в области сердца и распространяться может не только в левую сторону — руку или плечо, но и к нижней челюсти, шее, в сторону желудка. Все зависит от того, какой участок сердца страдает.

При гипоксии снижается способность сердца к сокращению, из-за чего быстро начинает страдать весь организм. Начинается одышка, головокружение, пульс становится слабым и частым.

Приступ стенокардии обычно длится до 5 минут. Если болевые ощущения не проходят, это тревожный сигнал: возможно, развивается инфаркт миокарда!

Нитроглицерин как неотложная медицинская помощь

Нитроглицерин сначала был не лекарством, а новейшим и мощнейшим взрывчатым веществом. Его открыл Асканьо Собреро в 1847 году, причем одна из демонстраций возможностей нового соединения глицерина и азотной кислоты закончилась для химика травмой лица и головы.

Ученый не был бы ученым, если б не попробовал свою смесь на вкус. Новое соединение оказалось сладким и вызвало сильную головную боль (из-за резкого снижения артериального давления).

Тогда врачи не поняли, что же служит причиной болезненных ощущений, и прошло еще 10 лет, прежде чем новое лекарство «глонил» стали использовать при боли в сердце.

Альфреду Филу, британскому доктору, пришлось помучиться: «глонил» или нитроглицерин существовал только в жидком виде. Хотя от болей в груди помогал неплохо, но его способность взрываться при малейшем встряхивании очень осложняла лечение.

Пришлось снова идти к химикам за созданием более устойчивой формы препарата — гранулированной. Именно так появилось привычное всем лекарство.

Как действует нитроглицерин при стенокардии?

Поступая в организм, нитроглицерин преображается и высвобождает молекулы окиси азота. Эти молекулы расширяют стенки сосудов, в том числе и те, что мешают поступать крови к сердцу. Кислород и питательные вещества доходят до миокарда в нужном объеме, и больной чувствует облегчение.

Нитроглицерин выпускается в нескольких формах. Самые распространенные — спрей и сублингвальные таблетки для рассасывания под языком, есть еще капсулы с жидким содержимым, которые обязательно надо раскусывать, а препарат держать во рту до всасывания.

У всех форм одинаковая эффективность, так что можно ориентироваться на личные предпочтения.

Недостатки нитроглицерина: о чем важно знать

Первое, что необходимо помнить всем «сердечникам»: у нитроглицерина в любой форме относительно короткий срок годности, и по окончании его лекарство практически не действует.

Сублингвальная форма приема — самая оптимальная. Спрей, таблетки и содержимое капсул нитроглицерина надо доставлять под язык, там препарат быстро всасывается и действует оптимально.

Хотя встречаются указания на возможность проглатывать твердые формы, но лучше им не следовать. Приступы гипоксии сердечной мышцы опасны, и купировать их нужно как можно быстрее.

Глотать таблетки чаще всего советуют тем, у кого после приема начинает сильно болеть голова. Это следствие быстрого расширения кровеносных сосудов, но эта боль не опасна, она проходит самостоятельно.

Однако если хочется пореже с ней сталкиваться, не надо глотать таблетки. Стоит принимать вместе с нитроглицерином глюкозу: или как медикамент, или в виде кусочка сахара, карамельки, сладкого напитка и т. д.

При частом приеме к нитроглицерину вырабатывается привыкание, и эффект снижается. Но надо помнить, что это препарат срочной помощи при приступе, а не способ лечения стенокардии.

Так что необходимо обратиться к врачу для подбора соответствующей терапии, и лекарством не злоупотреблять.

Как применять нитроглицерин?

При приступе стенокардии нитроглицерин показан к приему по следующей схеме: 1 таблетка под язык (или доза спрея), 5 минут ожидания.

За 5 минут боль должна утихнуть или полностью пройти. Если этого не произошло, принимают вторую дозу и вызывают скорую помощь.

Если через 10 минут после приема второй дозы боль не прошла, принимают третью дозу и половину таблетки ацетилсалициловой кислоты (Аспирина). Этот приступ указывает на высокую вероятность развития инфаркта миокарда. Скорая помощь уже должна ехать!

Важно: если после приема любой из доз, даже самой первой, человек чувствует себя хуже, больше препарат принимать нельзя.

Необходимо вызвать скорую, больного посадить или уложить с подушкой под головой (при выраженной слабости — положить с валиком под ногами), дать стакан воды, расстегнуть одежду, ремни, бюстгальтеры и ждать врача.

Когда и кому нельзя давать нитроглицерин

Популярность препарата и частота сердечно-сосудистых заболеваний привели к тому, что при каждом случае «боли в области сердца» на публике прохожие начинают советовать, а то и давать больному нитроглицерин.

В каких случаях это лекарство категорически противопоказано?

Нельзя принимать нитроглицерин при низком артериальном давлении, недавно перенесенных травмах головы, геморрагическом инсульте, закрытоугольной глаукоме, беременности.

Нельзя давать нитроглицерин детям или людям без сознания.

И ни в коем случае нельзя пить это лекарство или давать другим «на всякий случай»: хотя нитроглицерин сегодня и спасает жизни, при неправильном приеме он не менее опасен, чем взрывчатка в прежние времена.

Источник: https://blog.mednote.life/articles/medication/nitroglicerin-pri-stenokardii

Нитроглицерин при лечении стенокардии

Действие нитроглицерина при стенокардии
•Библиотека •Кардиология •Нитроглицерин при лечении стенокардии

Цель медикаментозного лечения стенокардии – устранение и предотвращение приступов за счет восстановления баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Основные средства – нитраты, b-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

Нитраты при лечении стенокардии

Антиангинальное действие нитратов основано главным образом на уменьшении потребности миокарда в кислороде. В обычных дозах они снижают тонус гладких мышц сосудов, особенно венул. Уменьшается венозный возврат к сердцу и, соответственно, объем левого желудочка, благодаря чему падает напряжение в его стенке и потребность в кислороде.

Нитраты действуют и на артериолы, хотя и в меньшей степени, что способствует уменьшению посленагрузки левого желудочка, дополнительно снижая напряжение в его стенке и потребность в кислороде.

Кроме того, нитраты расширяют коронарные артерии, увеличивают коронарный кровоток и доставку кислорода к миокарду, это особенно важно для предотвращения и устранения спазма коронарных артерий.

Эксперименты на животных показали, что благодаря нитроглицерину происходит перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированного миокарда, прежде всего в субэндокардиальные отделы; возможно, это связано с увеличением коллатерального кровотока.

Средством выбора для устранения приступов стенокардии служит нитроглицерин (таблетки под язык или аэрозоль). Обычно боль проходит менее чем за 5 мин, но иногда требуется повторный прием, если боль не проходит за это время.

Рекомендации по применению нитроглицерина

  • Первый раз принять нитроглицерин под язык желательно под наблюдением врача, чтобы побочные действия (жжение под языком, приливы, преходящая пульсирующая головная боль) не стали для больного неожиданностью.
  • Чтобы избежать артериальной гипотонии, в первое время перед приемом нитроглицерина следует садиться.
  • Если предстоящая нагрузка может вызвать боль, нитроглицерин лучше принять заблаговременно.
  • Обычная доза составляет 0,3-0,4 мг, но пожилые могут плохо переносить дозы более 0,15 мг.
  • На свету нитроглицерин разрушается, поэтому его надо хранить в упаковке из темного стекла. Открытую упаковку используют не более 6 месяцев, так как от соприкосновения с воздухом препарат постепенно разлагается (больной может заметить, что исчезло характерное жжение под языком). Нитроглицерин в виде аэрозоля более долговечен, и при очень редких приступах эта лекарственная форма предпочтительнее.
  • Больному следует объяснить, что нитроглицерин не вызывает стойких побочных эффектов и его можно применять настолько часто, насколько потребуется.

Побочные эффекты нитроглицерина

Прием нитратов нередко сопровождается приливами, пульсирующей головной болью или головокружением. Эти явления могут напугать больного, поэтому следует предупредить о них заранее.

Желательно, чтобы больной первый раз принял нитроглицерин в присутствии врача – это позволяет лучше объяснить побочные действия препарата и установить доверительные отношения с больным. Чтобы избежать выраженной артериальной гипотонии, рекомендуют поначалу принимать нитроглицерин сидя.

Нужно объяснить больному, что, если приступ сохраняется дольше обычного и не проходит после приема двух таблеток нитроглицерина, следует обратиться за неотложной помощью для исключения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Нитраты длительного действия при лечении стенокардии

Нитраты длительного действия (таблетки, пластыри и мази) используют для долговременной профилактики приступов стенокардии. Начинают с небольших доз, чтобы избежать головной боли и головокружения, постепенно дозу можно повышать.

Побочное действие в целом то же, что у нитроглицерина короткого действия, но обычно оно слабее.

При головной боли в первые дни вместе с нитратами назначают парацетамол, в дальнейшем она становится менее выраженной.

Важный недостаток нитратов заключается в том, что при постоянном применении их эффективность снижается (возникает привыкание). Предотвратить привыкание позволяют ежедневные перерывы в приеме препарата на 8- 10 ч.

У пожилых и лежачих больных для предотвращения приступов бывает достаточно нитратов длительного действия, в остальных случаях обычно требуются дополнительные препараты.

Проф. Д.Нобель

«Нитроглицерин при лечении стенокардии» – статья из раздела Кардиология

Дополнительная информация:

Источник: https://www.primamunc.ru/public/cardio/cardio-0207.shtml

Нитроглицерин (Nitroglycerin)

Действие нитроглицерина при стенокардии
НитроглицеринNitroglycerinum (род. Nitroglycerini)

1,2,3-Пропантриола тринитрат

C3H5N3O9

  • Нитраты и нитратоподобные средства

55-63-0

Бесцветная маслообразная жидкость. Плохо растворима в воде, хорошо — в спирте, эфире, хлороформе.

Фармакологическое действие – антиангинальное, сосудорасширяющее, коронародилатирующее.

Увеличивает содержание свободного радикала оксида азота (NO), который активирует гуанилатциклазу и увеличивает содержание цГМФ (контролирует дефосфорилирование легких цепей миозина) в гладкомышечных клетках сосудов.

Расширяет преимущественно венозные сосуды, вызывает депонирование крови в венозной системе и снижает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку) и конечное диастолическое наполнение левого желудочка.

Системная артериальная вазодилатация (расширяет в основном крупные артерии) сопровождается снижением ОПСС и АД, т.е. постнагрузки.

Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде; снижает повышенное центральное венозное давление и давление заклинивания в легочных капиллярах; незначительно повышает ЧСС (рефлекторная тахикардия в ответ на снижение системного АД и ударного объема, более выраженная в вертикальном положении тела), ослабляет сопротивление коронарных артерий и улучшает сердечный кровоток (за исключением случаев чрезмерного снижения системного АД или значительного повышения ЧСС, когда возможно ухудшение коронарного кровотока).

Расширяет крупные эпикардиальные отделы коронарных артерий, способствует повышению градиента давления в месте атеросклеротического стеноза коронарного сосуда, обеспечивает перфузию даже в случае субтотального стеноза, включает коллатерали, в т.ч.

за счет уменьшения сопротивления кровотоку по ним. Перераспределяет коронарный кровоток в пользу ишемизированных областей, в частности, субэндокардиальных отделов. При ишемической гипокинезии отдельных участков миокарда способствует восстановлению локальной сократимости.

Устраняет патологическую жесткость миокарда и препятствует развитию фатальных аритмий при инфаркте миокарда. Ослабляет постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Эффективно ингибирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к эндотелию сосудов.

Увеличивает порог возникновения ишемии миокарда.

У больных с сердечной недостаточностью и стенокардией повышает сердечный выброс, толерантность к физической нагрузке, уменьшает тяжесть и частоту приступов. Значительно уменьшает объем митральной регургитации.

Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Нормализует обмен электролитов и энергетические процессы — соотношение окисленных и восстановленных форм никотинамидных коферментов, активность НАД-зависимых дегидрогеназ.

Способствует освобождению катехоламинов в мозге и сердце, оказывает непрямое симпатомиметическое действие на миокард, изменяет конформацию тропонин-тропомиозинового комплекса. Способствует переходу гемоглобина в метгемоглобин и может ухудшать транспорт кислорода.

Вызывает расширение менингеальных сосудов, что часто сопровождается появлением головной боли. Расслабляет гладкие мышцы бронхов, желчных путей, пищевода, желудка, кишечника, мочеполового тракта.

Быстро и достаточно полно абсорбируется с поверхности слизистых оболочек и через кожу. После приема внутрь в значительной степени разрушается в печени (эффект «первого прохождения»), а затем биотрансформируется с образованием NO в гладкомышечных клетках.

В условиях сублингвального, суббуккального и в/в применения исключается «первичная» печеночная деградация (сразу попадает в системный кровоток). Первичными метаболитами являются ди- и мононитраты, конечным — глицерин.

При сублингвальном приеме Сmax основных метаболитов (0,2–0,3 нг/мл) достигается к 120–150 с, Т1/2 нитроглицерина 1–4,4 мин, метаболитов — 7 мин. Объем распределения 3 л/кг, клиренс — 0,3–1,0 л/кг/мин.

При введении в виде аэрозоля в полость рта Сmax метаболитов (14,6 нг/мл) достигается через 5,3 мин, относительная биодоступность — 76%, Т1/2 — 20 мин. При приеме внутрь 6,4 мг Сmax метаболитов (0,1–0,2 нг/мл) достигается через 20–60 мин. Относительная биодоступность 10–15%. T1/2 метаболитов составляет 4 ч.

При в/в введении Т1/2 — 1–3 мин, общий клиренс — 30–78 л/мин, при сердечной недостаточности указанные показатели снижаются до 12 с−1,9 мин и 3,6–13,8 л/мин соответственно. В плазме связывается с белками (60%). Метаболиты экскретируются в основном через почки, часть экскретируется легкими с выдыхаемым воздухом.

При использовании сублингвальных и буккальных форм приступ стенокардии купируется через 1,5 мин, а гемодинамический и антиишемический эффекты сохраняются до 30 мин и 5 ч соответственно.

После приема малых доз (2,5 мг) гемодинамический эффект продолжается до 0,5 ч, больших (форте) — до 5–6 ч (при этих дозах гемодинамический эффект проявляется через 2–5 мин, а антиангинальный спустя 20–45 мин).

Нанесение мази обеспечивает развитие антиангинального действия через 15–60 мин и 3–4 часовую его продолжительность. Эффект трансдермальных форм наступает через 0,5–3 ч и сохраняется до 8–10 ч.

ИБС: стенокардия напряжения (лечение, профилактика), вазоспастическая стенокардия (Принцметала), нестабильная стенокардия, спазм коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, интерстициальный и альвеолярный отек легких), хроническая сердечная недостаточность, контролируемая артериальная гипотония во время хирургических манипуляций, предупреждение гипертензивных реакций при эндотрахеальной интубации, разрезах кожи, стернотомии, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза, дискинезия пищевода, функциональные холецистопатии, острый панкреатит, желчные колики, спастическая дискинезия кишечника.

Гиперчувствительность, резко выраженная гипотензия, коллапс, инфаркт миокарда с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке и/или выраженной гипотензией (сАД ниже 90 мм рт.ст.) или коллапсом, инфаркт правого желудочка, брадикардия менее 50 уд.

/мин, первичная легочная гипертензия, кровоизлияние в мозг, травма головы, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия, тампонада сердца, токсический отек легких, выраженный аортальный стеноз, состояния, сопровождающиеся снижением конечного диастолического давления в левом желудочке (изолированный митральный стеноз, констриктивный перикардит), закрытоугольная глаукома, беременность, кормление грудью.

Анемия, гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз), пожилой возраст, тяжелые нарушения функции печени и почек, гипертиреоз.

Применение при беременности возможно только в случаях, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода.

Категория действия на плод по FDA — C.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, ощущение распирания головы, слабость, двигательное беспокойство, психотические реакции, нечеткость зрения, обострение глаукомы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): приливы крови к лицу, сердцебиение, гипотензия, в т.ч. ортостатическая, коллапс, метгемоглобинемия.

Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея,

Со стороны кожных покровов: цианоз, гиперемия кожи.

Аллергические реакции: зуд и жжение, аллергический контактный дерматит (при применении трансдермальных форм).

Прочие: гипотермия, ощущение жара, парадоксальные эффекты — приступ стенокардии, ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти; развитие толерантности.

Салицилаты повышают уровень нитроглицерина в плазме, барбитураты ускоряют метаболизм. Нитроглицерин уменьшает прессорное действие адреномиметиков, антикоагулянтный эффект гепарина (при в/в введении).

Гипотензивные, антиадренергические препараты, вазодилататоры, силденафила цитрат, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, этанол, хинидин и новокаинамид усиливают гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты.

Метионин, N-ацетилцистеин, ингибиторы АПФ и салицилаты повышают антиангинальную активность. Унитиол восстанавливает сниженную чувствительность к нитроглицерину.

Дигидроэрготамин, м-холинолитики, альфа-адреномиметики, гистамин, питуитрин, кортикостероиды, стимуляторы ЦНС и вегетативных ганглиев, яды пчел и змей, избыточная инсоляция снижают сосудорасширяющий и антиангинальный эффекты.

Симптомы: головная боль, головокружение, ощущение сильного давления в голове, необычная усталость или слабость, обморок, чувство жара или озноб, повышенное потоотделение, сердцебиение, тошнота и рвота, цианоз губ, ногтей или ладоней, одышка, гипотензия, слабый учащенный пульс, повышение температуры тела, увеличение внутричерепного давления (мозговые симптомы вплоть до развития судорог и комы), метгемоглобинемия.

Лечение: перевод больного в горизонтальное положение (ноги поднимают выше уровня головы для увеличения венозного возврата к сердцу), промывание желудка (если с момента приема внутрь прошло немного времени), плазмозаменители, в/в введение агонистов альфа-адренорецепторов (фенилэфрин).

Следует избегать введения в качестве кардиотонического средства эпинефрина из-за возможности усиления шокоподобной реакции. Для ликвидации метгемоглобинемии используют кислород под давлением или 1% раствор метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) в дозе 1–2 мг/кг, в/в.

Рекомендуется мониторирование концентрации метгемоглобина в крови.

В/в, сублингвально, трансдермально, внутрь, суббукально.

В остром периоде инфаркта миокарда и при развитии острой сердечной недостаточности назначают под строгим контролем за гемодинамикой. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозе, у больных с гиповолемией и пониженным сАД (менее 90 мм рт.ст.).

При гипертрофической кардиомиопатии может вызвать учащение и/или утяжеление приступов стенокардии.

При длительном бесконтрольном приеме нитроглицерина, назначении высоких доз больным с печеночной недостаточностью и детям возрастает риск метгемоглобинемии, проявляющейся цианозом и появлением у крови коричневого оттенка.

В случаях развития метгемоглобинемии препарат необходимо срочно отменить и ввести антидот — метилтиониния хлорид (метиленовый синий). При необходимости дальнейшего применения нитратов обязателен контроль за содержанием метгемоглобина в крови или замена нитратов на сиднонимины.

Для уменьшения риска развития побочных эффектов необходимо соблюдать осторожность при одновременном приеме с лекарственными средствами, обладающими выраженными гипотензивными и вазодилатирующими свойствами; не рекомендуется прием препарата на фоне употребления алкоголя, в помещениях с высокой температурой окружающей среды (баня, сауна, горячий душ), а также прием нескольких таблеток одновременно либо последовательно за короткий промежуток времени при первом приеме.

Нельзя разжевывать таблетки и капсулы для того, чтобы купировать приступ стенокардии, т.к. в системный кровоток может поступить избыточное количество препарата из разрушенных микрокапсул через слизистую оболочку полости рта.

При появлении головной боли и других неприятных ощущений в области головы улучшение достигается назначением валидола или капель ментола сублингвально. Нередко плохо переносятся только первые дозы, затем побочные эффекты ослабевают.

При одновременном применении с гепарином необходимо увеличивать дозу гепарина и строго контролировать частично активизированное тромбопластиновое время. С осторожностью применяют у пожилых пациентов. Не рекомендуется назначение буккальных форм больным с афтозным стоматитом, гингивитом, заболеваниями пародонта и корневой системы зубов, съемными верхними зубными протезами.

Бесконтрольный прием может привести к развитию толерантности, выражающейся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении или необходимости повышения дозы для достижения того же эффекта.

При регулярном применении пролонгированных форм нитроглицерина, особенно пластырей и мазей, препарат почти все время присутствует в крови, поэтому риск развития толерантности значительно возрастает.

Для предупреждения возникновения устойчивости необходим прерывистый прием в течение суток, или совместное назначение антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, или диуретиков.

Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, оставляя таким образом период, свободный от действия препарата. При этом следует остерегаться развития синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм и проявляющегося внезапным развитием приступов стенокардии.

При в/в введении возможно развитие тахифилаксии, что требует изменения дозировки в сторону увеличения. О степени толерантности можно судить по динамике давления в правом предсердии. Приближение показателя толерантности к 25% требует прекращения введения раствора.

Имитировать развитие толерантности при внутривенном введении может снижение содержания нитроглицерина в растворе из-за нарушения техники введения, разрушения нитроглицерина при прямом воздействии световых лучей или его абсорбции на стенках пластиковой инфузионной системы (20–80% при использовании систем из поливинилхлорида, полистирол-бутадиена, пропионата целлюлозы, латекса или полиуретана). Рекомендуется использовать системы из химически чистого стекла, полиэтилена, нейлона, тефлона, силикона. Не рекомендуется использовать слишком длинные гидропроводы. При в/в введении нитроглицерина необходимо учитывать, что после прекращения инфузий и при переводе больного на таблетированные (даже длительного действия) нитраты может возникнуть синдром отмены или недостаточной дозы, при этом возможно увеличение частоты осложнений в остром периоде инфаркта миокарда — учащение приступов стенокардии, нарастание явлений недостаточности кровообращения, рецидивирование инфаркта миокарда, формирование острой аневризмы сердца, увеличение частоты разрывов миокарда.

Перейти

Источник: https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_425.htm

Лекарьтут
Добавить комментарий