Формулировка диагноза в урологии

Читать онлайн Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов страница 1. Большая и бесплатная библиотека

Формулировка диагноза в урологии

В.С.Гасилин, П.С.Григорьев, О.Н.Мушкин, Б.А.Блохин

Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний

и примеры формулировки диагнозов

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕЬНО НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПОЛИКЛИНИКА No 2

КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ НЕКОТОРЫХ ВНУТРЕННИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ

(Методические рекомендации)

Авторы составители: член-корреспондент АМН РФ, проф. ГАСИЛИН В. С., проф. ГРИГОРЬЕВ П. С., проф. МИНУШКИН О. Н” БЛОХИН Б. А.

Рецензент: заведующий кафедрой терапии Московского медицинского стоматологического института им. Н. Д. Семашко, доктор мед. наук., профессор В. С. ЗОДИОНЧЕНКО.

СОДЕРЖАНИЕ

I. Болезни сердечно-сосудистой системы

II. Ревматические болезни

III. Болезни органов дыхания

IV. Болезни органов пищеварения

V. Болезни системы крови

VI. Болезни почек

VII. Болезни эндокринной системы и обмена веществ

I. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1. Классификация артериальной гипертензии (АГ)

1. По уровню артериального давления (АД)

1.1. Нормальное АД — ниже 140/90 мм рт ст

1.2. Пограничный уровень АД – 140-159/90-94 мм от ст 1.3_Аргериальная гипертензия – 160/95 мм рт. ст. и выше.

2. По этиологии.

2.1. Эссенциальная или первичная гипертензия (гипертоническая болезнь — ГБ).

2.2. Симптоматические артериальные гипертензии

Почечные: острый и хронический гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; интерстициальный нефрит при подагре, гиперкальциемии; диабетический гломерулоскероз; поликистоз почек; узелковый пе-риартериит и другие внутрипочечные артерииты; системная красная волчанка; склеродермия; амилоидносморщенная почка; гипоплазия и врожденные дефекты почки; мочекаменная болезнь; обструктивные уропатии; гидронефроз; нефроптоз; гипернефроидный рак; плазмцитома и некоторые другие новообразования; травматическая периренальная гематома и др. травмы почки.

Реноваскулярные (вазоренальные): фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий; атросклероз почечных артерий; неспецифический аортоартериит; тромбозы и эмболии почечных артерий; сдавление почечных артерий извне (опухоли, сращения, рубцы гематомы).

Эндокринные: надпочечниковые (первичный альдостетонизм аденома коры надпочечников, двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, болезнь и синдром Иценко-Кушинга; врожденная надпочечниковая гиперплазия, феохромоцитома); гипофизарные (акромегалия), тиреоидные (тиреотоксикоз), паратиреоидные (гиперпаратиреоз), карциноидный синдром.

Гемодинамические: атеросклероз и др. уплотнения аорты; коарктация аорты; недостаточность клапанов аорты; полная атриовентрикулярная блокада; артериовенозные фистулы: открытый артериальный проток, врожденные и травматические аневризмы, болезнь Педжета (деформирующий остит); застойная недостаточность кровообращения; эритремия.

Нейрогенные: опухоли, кисты, травмы мозга; хроническая ишемия мозга при сужении сонных и позвоночных артерий; энцефалит; бульбарный полиомиелит.

Поздний токсикоз беременных.

Экзогенные: отравления (свинец, талий, кадмий и др.); лекарственные воздействия (преднизолон и др. глюкокортикоиды; минералокортикоиды); контрацептивные средства; тяжелые ожоги и др.

Классификация гипертонической болезни (эссенциальная гипертензия) (401–404)

По стадиям: I (функциональная).

II (гипертрофия сердца, изменения сосудов). III (резистентная к лечению).

С преимущественным поражением: сердца, почек, головного мозга, глаз.

Пограничная гипертензия. По рекомендации комитета экспертов ВОЗ пределы зоны пограничной АГ для взрослых людей: систолическое давление (СД) -140–160 мм рт. ст., диастолическое (ДД) — 90–95 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь

Стадия I. Признаки изменений сердечно-сосудистой системы, вызванные гипертензией, обычно еще не обнаруживаются. ДД в покое колеблется от 95 до 104 мм рт. ст., СД — в пределах 160–179 мм рт. ст., среднее гемодинамическое от 110 до 124 мм рт. ст. Давление лабильно. Оно заметно меняется в течение суток.

Стадия II. Характеризуется значительным увеличением числа жалоб кардиального и нейрогенного характера. ДД в покое колеблется между 105–114 мм рт. ст.; СД достигает 180–200 мм рт. ст., среднее гемодинамическое -125–140 мм рт. ст.

Основным отличительным признаком перехода болезни в данную стадию является гипертрофия левого желудочка, диагностируемая обычно физическим методом (ЭКГ, ЭХОКГ и рентгенологическим); над аортой слышен четкий II тон.

Изменения артерий глазного дна. Почки:

протеинурия.

Стадия III. Выраженные органические поражения различных органов и систем, сопровождающиеся теми или иными функциональными нарушениями (недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу, кровоизлияние в область коры, мозжечка или ствола мозга, в сетчатку, либо гипертоническая энцефалопатия).

Гипертоническая ре-тинопатия со значительными изменениями глазного дна и с понижением зрения. Резистентная к лечению АГ: ДД в пределах 115–129 мм рт. ст., СД — 200–230 мм рт. ст. и выше, среднее гемодинамическое — 145–190 мм рт. ст. При развитии тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и др.

) АД, особенно систолическое, обычно значительно снижается, причем нередко до нормального уровня (“обезглавленная гипертензия”).

Примеры формулировки диагноза

1. Гипертоническая болезнь I стадия.

2. Гипертоническая болезнь II стадия с преимущественным поражением сердца.

Примечание: в классификации артериальной гипертензии учтены рекомендации комитета экспертов ВОЗ.

2. Классификация нейроциркуляторной дистонии (НЦД) (306)

Клинические типы:

1. Гипертонический.

2. Гипотонический.

3. Кардиальный.

По тяжести течения:

1. Легкая степень — болевой и тахикардиальный синдромы выражены умеренно (до 100 уд. в мин.), возникают лишь в связи со значительными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Сосудистые кризы отсутствуют. Необходимости в лекарственной терапии обычно нет. Трудоспособность сохранена.

2. Средняя степень — сердечный болевой приступ отличается стойкостью. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 110–120 уд в мин Возможны сосудистые кризы. Применяется лекарственная терапия. Трудоспособность снижена или временно утрачена.

3. Тяжелая степень — болевой синдром отличается упорством Тахикардия достигает 130–150 уд. в мин. Выражены дыхательные расстройства. Часты вегетативно-сосудистые кризы. Нередко психическая депрессия. Медикаметозная терапия необходима в условиях стационара. Трудоспособность резко снижена и временно утрачена.

Примечание: вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) характеризуется совокупностью вегетативных нарушений организма и указывается в развернутом клиническом диагнозе после основного заболевания (патологии внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, и т.д.), которое может яыиться этиологическим фактором возникновения вегетативных расстройств.

Примеры формулировки диагноза

1. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, средней тяжести.

2. Климакс. Вегетативно-сосудистая дистония с редкими симпатико-адреналовыми кризами.

3. Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) (410–414,418)

Стенокардия:

1. Стенокардия напряжения:

1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса больного от I до IV.

1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая.

1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

2. Острая очаговая дистрофия миокарда.

3. Инфаркт миокарда:

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата).

3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата).

4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

7. Безболевая форма ИБС.

8. Внезапная коронарная смерть.

Примечание: в классификации ишемической болезни сердца учтены рекомендации комитета экспертов ВОЗ.

Функциональный класс стабильной стенокардии в зависимости от способности выполнять физические нагрузки

I класс — больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. ЮМ — 600 кгм и выше.

П класс — приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. ЮМ — 450–600 кгм.

Источник: https://dom-knig.com/read_417591-1

Инфекция мочевых путей

Формулировка диагноза в урологии

“У спонсоров от индустрии нет обязательства служить здоровью населения. У них есть долг перед держателями акций и право оплачивать испытания по своему выбору” B.Psaty, N.Weiss, C.Furberg

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

 •  Этиология: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococci.
 •  Локализация: цистит, пиелонефрит, уретрит, уросепсис. У мужчин: простатит, эпидидимит, орхит.
 •  Условия: нозокомиальная (катетер), внебольничная.
 •  Рецидивы: возвратная инфекция (тот же штамм [инфицированный камень или киста чашечки, хр.простатит, удвоение мочеточника]), повторная инфекция (другой штамм [обсеменение кишечной флорой]).

Escherichia coli

Escherichia coli — основной возбудитель (80%) инфекции мочевых путей.

ФАКТОРЫ РИСКА

 •  Женщины.  •  Половая жизнь.  •  Беременность.  •  Обструкция мочевых путей.  •  Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

 •  Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

СТАДИИ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ

I стадия: рефлюкс в мочеточники. II стадия: рефлюкс в лоханки и чашечки. III стадия: легкая дилатация уретры и лоханок. IV стадия: умеренная дилатация уретры, лоханок и чашечек; облитерация острых углов сводов.

V стадия: выраженная дилатация уретры (+извитость), лоханок, чашечек; сосочков нет в большинстве чашечек.

Лейкоцитурия

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

 •  Общий анализ мочи: пиурия (>10 в поле зрения центрифугированной мочи, х400). Влияет лейкопения, гидратация.  •  Тест-полоска на лейкоцитарную эстеразу (чувствительность 80–90%, специфичность 95–98%).  •  Экспресс-тест на бактериурию: тест на нитриты.  •  Посев мочи: бактериурии без симптомов недостаточно для диагноза (контаминация, асимптомная бактериурия).  •  Анализ на хламидии, гонококки.  •  Общий анализ крови.  •  Б/х анализ крови: креатинин, рСКФ.  •  Посев крови.  •  Сонография почек (обструкция мочевых путей, абсцесс), простаты.  •  Компьютерная томография с контрастированием (ишемия почки).

 •  Сцинтиграфия с 99Тсm (ишемия почки).

 •  Экскреторная урография.

 •  Цистоскопия.

Тест-полоски

ПОСЕВ МОЧИ

Показания (EUA)  •  Подозрение на острый пиелонефрит.  •  Симптомы сохраняются или рецидивируют через 2–4 нед после окончания лечения.  •  Женщины с атипичными симптомами.

Критерии бактериурии

 •  Цистит: ≥103/мл.
 •  Пиелонефрит: ≥104/мл
 •  Осложненная инфекция, мужчины: ≥105/мл.

Обструктивный пиелонефрит с абсцессом

Prieto-Gonzalez S, Alemany M. New Engl J Med. 2014;371:1332.

КЛИНИКА

 •  Острый цистит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы, боль над лобком.
 •  Острый уретрит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы.
 •  Пиелонефрит острый: лихорадка >38°C, тошнота, рвота, болезненность при поколачивании и глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу, тубуло-интерстициальный синдром (низкая плотность мочи).
 •  Пиелонефрит хронический: рецидивы вследствие нарушений уродинамики, нефросклероз, артериальная гипертензия, сморщенная почка, ХБП.

Эмфизематозный пиелонефрит

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: Хронический пиелонефрит, обострение, ХБП 2 ст. [N11.8]

Ds: Острый правосторонний пиелонефрит, паранефрит справа. [N10]

Ds: Острый цистит. [N30.0].

ЛЕЧЕНИЕ (EUA)

Неосложненный цистит  •  Фосфомицин 3 г 1 раз per os, 1 сут.  •  Нитрофурантоин (фурадонин) 100 мг 2 раза per os, 5 сут.  •  Пивмециллинам 400 мг 3 раза per os, 3–5 сут.  •  Цефподоксим 200 мг 2 раз per os, 3 сут.

Пиелонефрит неосложненный

Амбулаторно.  •  Ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза per os, 7–10 сут.  •  Левофлоксацин 750 мг 1 раз per os, 5 сут.  •  Цефтибутен 400 мг 1 раз per os, 10 сут.  •  Цефподоксим 200 мг 2 раз per os, 10 сут.

Стационар, парентерально до улучшения, затем 7–10 сут per os. У мужчин фторхинолоны, до 14 сут.

 •  Ципрофлоксацин 400 мг вв 2 раза.  •  Левофлоксацин 750 мг вв 1 раз.  •  Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз.  •  Цефепим 1–2 г вв 2 раза,.  •  Имипенем/циластатин 500/500 мг вв 3 раза.  •  Эртапенем 1 г вв 1 раз.

Осложненная инфекция мочевых путей

 •  Лечение 7–14 сут.  •  Амоксициллин/клавуланат 1500 мг вв 3 раза + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв 1 раз).  •  Цефотаксим 2 г вв 3 раза.  •  Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз.  •  Цефидерокол.

Острый бактериальный простатит

 •  Лечение до улучшения, затем фторхинолоны 2–4 нед per os.  •  Ципрофлоксацин 500 мг вв 2 раза + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв 1 раз).  •  Левофлоксацин 500 мг вв 2 раза + аминогликозид.  •  Цефтриаксон 2 г вв 1 раз + аминогликозид.  •  Цефепим 2 г вв 2 раза + аминогликозид.

 •  Пиперациллин/тазобактам 4.5 г 3 раза + аминогликозид.

ЛЕЧЕНИЕ АСИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ (EUA)

Показано  •  Беременные,  •  урологические вмешательства с риском кровотечения слизистой оболочки.

Не показано

 •  Пожилые,  •  диабет,  •  катетер мочевого пузыря,  •  реципиенты почечных трансплантантов после 6 мес,  •  повреждение спинного мозга,

 •  кандидурия.

ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ЧАСТЫХ РЕЦИДИВАХ (EUA)

 •  Общегигиенические мероприятия.  •  Препараты (сок) клюквы ежедневно (эффект не доказан, Cochrane Review).  •  Обильное питье (Hooton T et al, 2018).  •  Посткоитальный прием (контакты реже 1 раза в нед, беременные): нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250 мг.  •  Ежедневно на ночь: нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 125–250 мг, цефаклор 250 мг, фосфомицин 3 г каждые 10 сут.

 •  Постоянный катетр мочевого пузыря (Фолея) через 2 нед в 100% приводит к колонизации микробами (бактерии, Candida [часто в палате интенсивной терапии]), однако антибиотики не показаны при отсутствии симптомов.

ОБЩЕГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН

 •  Предпочитать жидкое мыло, душ (не ванну).  •  Вначале мыть область уретры.  •  Вытираться спереди–назад, однократно.  •  1 полотенце для области уретры, стерилизация полотенец.  •  Не применять гигиенические средства в области гениталий.  •  Тампоны вместо прокладок.  •  Уменьшить интервалы между мочеиспусканиями (

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edinf.htm

Лекарьтут
Добавить комментарий