Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

Хронический пиелонефрит: клинические рекомендации, протоколы лечения

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации
Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

В качестве скринингового метода используют общий анализ мочи и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

Дифференциальная диагностика

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется:

  • устойчиво низкой плотностью мочи;
  • неоднократно подтвержденным отсутствием бактериурии;
  • анамнестическими данными о хронических интоксикациях и длительном приеме больших доз противовоспалительных препаратов.

Очень характерны жалобы на жажду и выделение неадекватно большого количества мочи (полиурия). Для анальгетической нефропатии характерна кальцификация почечных сосочков с эпизодами медуллярногом некроза и форникальной гематурии.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается в рамках системных заболеваний – саркоидозе, подагре, реже – других.

Туберкулез почки – длительный асимметричный вялотекущий воспалительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных курсов антибактериальной терапии.

Характерны:

  • выраженная постоянная лейкоцитурия;
  • небольшая протеинурия и эритроцитурия;
  • отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе мочи у больного с признаками активности  процесса.

Поскольку туберкулез почек всегда носит вторичный характер, необходимо выявить в анамнезе признаки перенесенного первичного поражения легких, выполнить рентгенографию грудной клетки.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в молодом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характерными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых органов.

В пользу гломерулонефрита свидетельствуют:

  • протеинурия более 1000 мг/сут;
  • лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов;
  • стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкрементов, опухолей, аномалий развития почки;
  • отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

В спорных случаях показана пункционная биопсия почки.

Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Больные – обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания.

Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют общее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек позволяет исключить диагноз гипертонической болезни.

Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врожденного или приобретенного поражения магистральных артерий почки, характерна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови.

Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длительным анамнезом тяжелой гипертонической болезни или симптоматической гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной небольшой протеинурии и эритроцитурии.

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства.

Однако зачастую у врачей наибольшие сложности вызывает дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с отсутствием поражения почек.

Существует множество ситуаций, при которых возможны изменения в анализах мочи без заболеваний почек, а у пациента диагностируют хронический пиелонефрит или цистит (простатит, уретрит).

Часто при остром инфекционном заболевании и отсутствии поражения почек можно выявить небольшую лейкоцитурию, эритроцитурию и протеинурию, которые зависят от особенностей организма и степени интоксикации.

Лейкоцитурия возникает при раздражении канальцев любыми нефротоксичными веществами, может сопровождать лихорадку различной этиологии (не только инфекционной) и физическую нагрузку, особенно в неблагоприятных условиях или несоразмерную с тренированностью человека. В целом ситуация, когда лейкоцитурия незначительна и когда не выявляют другие клинические симптомы хронического пиелонефрита, возможно, связана с функциональными изменениями.

Показания к консультации других специалистов

Всем пациентам при обострении первичного хронического пиелонефрита, а при вторичном – и вне обострения показана консультация уролога.

При появлении признаков ХПН, канальцевой дисфункции, а также при сомнении в диагнозе необходима консультация нефролога. В ситуации, когда нельзя исключить острое хирургическое заболевание, требуется заключение хирурга. При подозрении на туберкулез – консультация
фтизиатра.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Hronicheskii-pielonefrit.html/recomendations/diagnostics

Клинические рекомендации Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

Неосложненный пиелонефрит в 75-95% вызывается E.coli, в 5-10% – Staphylococcus saprophyticus.

1.3 Эпидемиология

Самое частое заболевание почек и второе после инфекций ВДП.

Заболеваемость 18 на 1000.

Женщины болеют в 2–5 раз чаще.

Распространённость, по данным о причинах смерти, от 8% до 20%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

1.5 Классификация

По этиологии:

Первичный – развивается в интактной почке.

Вторичный – на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации: одно- или двусторонним.

Фазы хронического пиелонефрита:

  • активного воспаления;
  • латентного воспаления;
  • ремиссии или клинического выздоровления.

2.1 Жалобы

В активную фазу:

  • Тупые боли в поясничной области;
  • Дизурия не характерна, но возможно учащение мочеиспускания;
  • Эпизоды познабливания и субфебрилитета;
  • Утомляемость;
  • Общая слабость;
  • Снижение работоспособности.

В латентную фазу жалобы могут отсутствовать.

В стадии ремиссии жалоб нет.

2.2 Физикальное обследование

Возможны:

  • болезненность при пальпации;
  • положительный симптом Пастернацкого;
  • полиурия;
  • изменение АД – особенно при аномалии почек;
  • повышенная температура тела.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи:

  • Лейкоцитурия;
  • Бактериурия;
  • Протеинурия до 1г/сут;
  • Микрогематурия;
  • Гипостенурия;
  • Щелочная реакция.

УЗИ органов мочевыделительной системы:

  • отёк паренхимы при обострении;
  • повышенная эхогенность (нефросклероз);
  • уменьшение размеров почки;
  • расширение чашечно-лоханочной системы;
  • деформация почки.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально.

Бактериологический анализ мочи

Общий и биохимический анализ крови

Проба Реберга при подозрении на ХПН

Анализ на суточную протеинурию

Экскреторная урография для уточнения состояния мочевыводящих путей и диагностики нарушения пассажа мочи.

Ранние рентгенологические признаки ХП:

  • снижение тонуса верхних мочевых путей,
  • уплощенность и закругленность углов форниксов,
  • сужение и вытянутость чашечек.

Поздние рентгенологические признаки ХП:

  • резкая деформация чашечек,
  • сближение чашечек,
  • пиелоренальные рефлюксы,
  • пиелоэктазия,
  • симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса.

Радиоизотопные методы – для выявления симметричности нефропатии и оценки функции.

Микционная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренографии – выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса и изменений нижних мочевыводящих путей.

КТ и МРТ – выявление провоцирующих заболеваний.

Биопсия почки – при дифференциальной диагностике.

При сохранении лихорадки после 72 часов лечения:

  • спиральная КТ,
  • экскреторная урография или нефросцинтиграфия.

При артериальной гипертензии – анализ крови на:

  • ренин;
  • альдостерон;
  • ангиотензин.

3. Лечение

Цель – санация мочевых путей и восстановление пассажа для ликвидации/уменьшения воспаления.

Показания к госпитализации

Экстренная госпитализация:

  • Обострение вторичного пиелонефрита;
  • Осложнения на фоне амбулаторной терапии первичного необструктивного пиелонефрита;
  • Неэффективность терапии;
  • Невозможность устранения влияющих факторов;
  • Септическая реакция.

Плановая госпитализация:

  • Дообследование;
  • Дообследование и подбор терапии при высокой артериальной гипертензии.

3.1 Немедикаментозное лечение

Для достаточного диуреза необходимо выпивать по 2-2.5 литра жидкости.

Приём мочегонных сборов.

При АГ – ограничение потребления соли до 5-6г/сут и не более 1 литра жидкости.

Вне обострения – санаторно-курортное лечение.

3.2 Медикаментозное лечение

Ведущее – антибактериальная терапия после бактериологического исследования и определения чувствительности.

Ангипертензивная терапия – преимущественно ингибиторами АПФ, при их непереносимости – антагонисты рецепторов ангиотензина II. Подбор препаратов при нефросклерозе – с учётом пробы Реберга.

При рецидиве/обострении антибиотики назначаются после нормализации пассажа мочи, устранения влияющих факторов и, при возможности, смены дренажей.   

При рецидиве острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени – эмпирически пероральный антибиотик на 10-14 дней.

Препараты выбора:

  • Ципрофлоксацин 500—750 мг 2 раза в день;
  • Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз в день 7-10 дней или 750 мг 1 раз в день 5 дней.

Альтернативные препараты для эмпирической 10-дневной терапии:

  • Цефиксим 400 мг 1 раз в день;
  • Цефтибутен 400 мг 1 раз в день.

При известной флоре не для стартовой терапии:

  • Ко-амоксиклав 0.25-0.125 3 раза в день 14 дней.

При рецидиве острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендован один из парентеральных антибиотиков:

  • фторхинолоны при резистентности E.сoli

Источник: https://bogdan-63.livejournal.com/9259091.html

Клинические рекомендации хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ВМП — верхние мочевые пути

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СНГ – Содружество независимых государств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХронПН – хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.

Декапсуляция почки – метод оперативного лечения.

Нефрэктомия – метод оперативного лечения.

Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого термина в других странах.

В большинстве случаев, ХП в Кыргызстане выставляется на основании данных ультразвукового исследования, даже при отсутствии значительных изменений микроскопического исследования мочи и без нарушения функции почек, что приводит к гипердиагностике и чрезмерному назначению антибиотиков и других лекарственных средств.

В Российской Федерации определение хронического пиелонефрита также отличается от определения этого заболевания в других странах вне СНГ. В Великобритании определение следующее: хронический пиелонефрит – заболевание, при котором характерно сморщивание почек с сопутствующими хроническими или повторяющимися инфекциями.

Частота распространения среди взрослого населения составляет 4:100000 чел. В «Руководстве по урологическим инфекциям» европейской урологической ассоциации, опубликованном в 2013 г. не дано четкого определения хроническому пиелонефриту, это состояние описано только в контексте обструкции, рефлюкс-нефропатии и конкрементов больших размеров.

В США хронический пиелонефрит является редко встречающейся патологией, вызывающей хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек вследствие рецидивирующей инфекции, например, инфекции в сочетании с хронической обструкцией при мочекаменной болезни (возможно, вызывающей развитие ксантогранулематозного пиелонефрита) или при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. У таких пациентов симптоматика может быть скрытой в течение недель или даже месяцев. Встречается почти исключительно у пациентов со значительными анатомическими аномалиями, наиболее часто – у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными во все определения хронического пиелонефрита.

Наличие расширения чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы («истончение», «уплотнение»), обычно описываемых при УЗИ, не являются достаточными признаками для постановки диагноза. Степень распространения хронического пиелонефрита среди населения зависит от того, как определяется и диагностируется заболевание.

С учетом более строгих диагностических критериев, используемых в большинстве стран за пределами СНГ, это заболевание является редким, чаще всего сопровождается значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом или хронической обструктивной нефропатией.

  • Escherichia coli (75 – 95%);
  • Staphylococcus saprophyticus (5-10%);
  • Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
  • Proteus mirabilis
  • Klebsiella pneumoniae
  • все вышеперечисленные;
  • P. aeruginosa (синегнойные палочки);
  • Serratia spp. and Providencia spp.;
  • стафилококки;
  • грибки.

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника различной этиологии;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа);
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

  • на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
  • дискомфорт в поясничной области;
  • утомляемость;
  • общую слабость;
  • снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать [2–9, 11].

• болезненность при пальпации в области почки;

• положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется измерение артериального давления, температуры тела.

Источник: https://mdroit.com/pielonefrit/klinicheskie-rekomendatsii-hronicheskiy-pielonefrit/

Хронический пиелонефрит: клинические рекомендации, протоколы лечения

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации
Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

В качестве скринингового метода используют общий анализ мочи и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

Дифференциальная диагностика

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется:

  • устойчиво низкой плотностью мочи;
  • неоднократно подтвержденным отсутствием бактериурии;
  • анамнестическими данными о хронических интоксикациях и длительном приеме больших доз противовоспалительных препаратов.

Очень характерны жалобы на жажду и выделение неадекватно большого количества мочи (полиурия). Для анальгетической нефропатии характерна кальцификация почечных сосочков с эпизодами медуллярногом некроза и форникальной гематурии.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается в рамках системных заболеваний – саркоидозе, подагре, реже – других.

Туберкулез почки – длительный асимметричный вялотекущий воспалительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных курсов антибактериальной терапии.

Характерны:

  • выраженная постоянная лейкоцитурия;
  • небольшая протеинурия и эритроцитурия;
  • отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе мочи у больного с признаками активности  процесса.

Поскольку туберкулез почек всегда носит вторичный характер, необходимо выявить в анамнезе признаки перенесенного первичного поражения легких, выполнить рентгенографию грудной клетки.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в молодом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характерными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых органов.

В пользу гломерулонефрита свидетельствуют:

  • протеинурия более 1000 мг/сут;
  • лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов;
  • стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкрементов, опухолей, аномалий развития почки;
  • отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

В спорных случаях показана пункционная биопсия почки.

Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Больные – обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания.

Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют общее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек позволяет исключить диагноз гипертонической болезни.

Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врожденного или приобретенного поражения магистральных артерий почки, характерна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови.

Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длительным анамнезом тяжелой гипертонической болезни или симптоматической гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной небольшой протеинурии и эритроцитурии.

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства.

Однако зачастую у врачей наибольшие сложности вызывает дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с отсутствием поражения почек.

Существует множество ситуаций, при которых возможны изменения в анализах мочи без заболеваний почек, а у пациента диагностируют хронический пиелонефрит или цистит (простатит, уретрит).

Часто при остром инфекционном заболевании и отсутствии поражения почек можно выявить небольшую лейкоцитурию, эритроцитурию и протеинурию, которые зависят от особенностей организма и степени интоксикации.

Лейкоцитурия возникает при раздражении канальцев любыми нефротоксичными веществами, может сопровождать лихорадку различной этиологии (не только инфекционной) и физическую нагрузку, особенно в неблагоприятных условиях или несоразмерную с тренированностью человека. В целом ситуация, когда лейкоцитурия незначительна и когда не выявляют другие клинические симптомы хронического пиелонефрита, возможно, связана с функциональными изменениями.

Показания к консультации других специалистов

Всем пациентам при обострении первичного хронического пиелонефрита, а при вторичном – и вне обострения показана консультация уролога.

При появлении признаков ХПН, канальцевой дисфункции, а также при сомнении в диагнозе необходима консультация нефролога. В ситуации, когда нельзя исключить острое хирургическое заболевание, требуется заключение хирурга. При подозрении на туберкулез – консультация
фтизиатра.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Hronicheskii-pielonefrit.html/recomendations/diagnostics

Клинические рекомендации Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

Неосложненный пиелонефрит в 75-95% вызывается E.coli, в 5-10% – Staphylococcus saprophyticus.

1.3 Эпидемиология

Самое частое заболевание почек и второе после инфекций ВДП.

Заболеваемость 18 на 1000.

Женщины болеют в 2–5 раз чаще.

Распространённость, по данным о причинах смерти, от 8% до 20%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

1.5 Классификация

По этиологии:

Первичный – развивается в интактной почке.

Вторичный – на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации: одно- или двусторонним.

Фазы хронического пиелонефрита:

  • активного воспаления;
  • латентного воспаления;
  • ремиссии или клинического выздоровления.

2.1 Жалобы

В активную фазу:

  • Тупые боли в поясничной области;
  • Дизурия не характерна, но возможно учащение мочеиспускания;
  • Эпизоды познабливания и субфебрилитета;
  • Утомляемость;
  • Общая слабость;
  • Снижение работоспособности.

В латентную фазу жалобы могут отсутствовать.

В стадии ремиссии жалоб нет.

2.2 Физикальное обследование

Возможны:

  • болезненность при пальпации;
  • положительный симптом Пастернацкого;
  • полиурия;
  • изменение АД – особенно при аномалии почек;
  • повышенная температура тела.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи:

  • Лейкоцитурия;
  • Бактериурия;
  • Протеинурия до 1г/сут;
  • Микрогематурия;
  • Гипостенурия;
  • Щелочная реакция.

УЗИ органов мочевыделительной системы:

  • отёк паренхимы при обострении;
  • повышенная эхогенность (нефросклероз);
  • уменьшение размеров почки;
  • расширение чашечно-лоханочной системы;
  • деформация почки.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально.

Бактериологический анализ мочи

Общий и биохимический анализ крови

Проба Реберга при подозрении на ХПН

Анализ на суточную протеинурию

Экскреторная урография для уточнения состояния мочевыводящих путей и диагностики нарушения пассажа мочи.

Ранние рентгенологические признаки ХП:

  • снижение тонуса верхних мочевых путей,
  • уплощенность и закругленность углов форниксов,
  • сужение и вытянутость чашечек.

Поздние рентгенологические признаки ХП:

  • резкая деформация чашечек,
  • сближение чашечек,
  • пиелоренальные рефлюксы,
  • пиелоэктазия,
  • симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса.

Радиоизотопные методы – для выявления симметричности нефропатии и оценки функции.

Микционная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренографии – выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса и изменений нижних мочевыводящих путей.

КТ и МРТ – выявление провоцирующих заболеваний.

Биопсия почки – при дифференциальной диагностике.

При сохранении лихорадки после 72 часов лечения:

  • спиральная КТ,
  • экскреторная урография или нефросцинтиграфия.

При артериальной гипертензии – анализ крови на:

  • ренин;
  • альдостерон;
  • ангиотензин.

3. Лечение

Цель – санация мочевых путей и восстановление пассажа для ликвидации/уменьшения воспаления.

Показания к госпитализации

Экстренная госпитализация:

  • Обострение вторичного пиелонефрита;
  • Осложнения на фоне амбулаторной терапии первичного необструктивного пиелонефрита;
  • Неэффективность терапии;
  • Невозможность устранения влияющих факторов;
  • Септическая реакция.

Плановая госпитализация:

  • Дообследование;
  • Дообследование и подбор терапии при высокой артериальной гипертензии.

3.1 Немедикаментозное лечение

Для достаточного диуреза необходимо выпивать по 2-2.5 литра жидкости.

Приём мочегонных сборов.

При АГ – ограничение потребления соли до 5-6г/сут и не более 1 литра жидкости.

Вне обострения – санаторно-курортное лечение.

3.2 Медикаментозное лечение

Ведущее – антибактериальная терапия после бактериологического исследования и определения чувствительности.

Ангипертензивная терапия – преимущественно ингибиторами АПФ, при их непереносимости – антагонисты рецепторов ангиотензина II. Подбор препаратов при нефросклерозе – с учётом пробы Реберга.

При рецидиве/обострении антибиотики назначаются после нормализации пассажа мочи, устранения влияющих факторов и, при возможности, смены дренажей.   

При рецидиве острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени – эмпирически пероральный антибиотик на 10-14 дней.

Препараты выбора:

  • Ципрофлоксацин 500—750 мг 2 раза в день;
  • Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз в день 7-10 дней или 750 мг 1 раз в день 5 дней.

Альтернативные препараты для эмпирической 10-дневной терапии:

  • Цефиксим 400 мг 1 раз в день;
  • Цефтибутен 400 мг 1 раз в день.

При известной флоре не для стартовой терапии:

  • Ко-амоксиклав 0.25-0.125 3 раза в день 14 дней.

При рецидиве острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендован один из парентеральных антибиотиков:

  • фторхинолоны при резистентности E.сoli

Источник: https://bogdan-63.livejournal.com/9259091.html

Клинические рекомендации хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ВМП — верхние мочевые пути

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СНГ – Содружество независимых государств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХронПН – хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.

Декапсуляция почки – метод оперативного лечения.

Нефрэктомия – метод оперативного лечения.

Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого термина в других странах.

В большинстве случаев, ХП в Кыргызстане выставляется на основании данных ультразвукового исследования, даже при отсутствии значительных изменений микроскопического исследования мочи и без нарушения функции почек, что приводит к гипердиагностике и чрезмерному назначению антибиотиков и других лекарственных средств.

В Российской Федерации определение хронического пиелонефрита также отличается от определения этого заболевания в других странах вне СНГ. В Великобритании определение следующее: хронический пиелонефрит – заболевание, при котором характерно сморщивание почек с сопутствующими хроническими или повторяющимися инфекциями.

Частота распространения среди взрослого населения составляет 4:100000 чел. В «Руководстве по урологическим инфекциям» европейской урологической ассоциации, опубликованном в 2013 г. не дано четкого определения хроническому пиелонефриту, это состояние описано только в контексте обструкции, рефлюкс-нефропатии и конкрементов больших размеров.

В США хронический пиелонефрит является редко встречающейся патологией, вызывающей хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек вследствие рецидивирующей инфекции, например, инфекции в сочетании с хронической обструкцией при мочекаменной болезни (возможно, вызывающей развитие ксантогранулематозного пиелонефрита) или при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. У таких пациентов симптоматика может быть скрытой в течение недель или даже месяцев. Встречается почти исключительно у пациентов со значительными анатомическими аномалиями, наиболее часто – у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными во все определения хронического пиелонефрита.

Наличие расширения чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы («истончение», «уплотнение»), обычно описываемых при УЗИ, не являются достаточными признаками для постановки диагноза. Степень распространения хронического пиелонефрита среди населения зависит от того, как определяется и диагностируется заболевание.

С учетом более строгих диагностических критериев, используемых в большинстве стран за пределами СНГ, это заболевание является редким, чаще всего сопровождается значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом или хронической обструктивной нефропатией.

  • Escherichia coli (75 – 95%);
  • Staphylococcus saprophyticus (5-10%);
  • Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
  • Proteus mirabilis
  • Klebsiella pneumoniae
  • все вышеперечисленные;
  • P. aeruginosa (синегнойные палочки);
  • Serratia spp. and Providencia spp.;
  • стафилококки;
  • грибки.

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника различной этиологии;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа);
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

  • на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
  • дискомфорт в поясничной области;
  • утомляемость;
  • общую слабость;
  • снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать [2–9, 11].

• болезненность при пальпации в области почки;

• положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется измерение артериального давления, температуры тела.

Источник: https://mdroit.com/pielonefrit/klinicheskie-rekomendatsii-hronicheskiy-pielonefrit/

Хронический пиелонефрит: клинические рекомендации, протоколы лечения

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации
Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

В качестве скринингового метода используют общий анализ мочи и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

Дифференциальная диагностика

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется:

  • устойчиво низкой плотностью мочи;
  • неоднократно подтвержденным отсутствием бактериурии;
  • анамнестическими данными о хронических интоксикациях и длительном приеме больших доз противовоспалительных препаратов.

Очень характерны жалобы на жажду и выделение неадекватно большого количества мочи (полиурия). Для анальгетической нефропатии характерна кальцификация почечных сосочков с эпизодами медуллярногом некроза и форникальной гематурии.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается в рамках системных заболеваний – саркоидозе, подагре, реже – других.

Туберкулез почки – длительный асимметричный вялотекущий воспалительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных курсов антибактериальной терапии.

Характерны:

  • выраженная постоянная лейкоцитурия;
  • небольшая протеинурия и эритроцитурия;
  • отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе мочи у больного с признаками активности  процесса.

Поскольку туберкулез почек всегда носит вторичный характер, необходимо выявить в анамнезе признаки перенесенного первичного поражения легких, выполнить рентгенографию грудной клетки.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в молодом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характерными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых органов.

В пользу гломерулонефрита свидетельствуют:

  • протеинурия более 1000 мг/сут;
  • лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов;
  • стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкрементов, опухолей, аномалий развития почки;
  • отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

В спорных случаях показана пункционная биопсия почки.

Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Больные – обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания.

Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют общее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек позволяет исключить диагноз гипертонической болезни.

Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врожденного или приобретенного поражения магистральных артерий почки, характерна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови.

Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длительным анамнезом тяжелой гипертонической болезни или симптоматической гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной небольшой протеинурии и эритроцитурии.

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства.

Однако зачастую у врачей наибольшие сложности вызывает дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с отсутствием поражения почек.

Существует множество ситуаций, при которых возможны изменения в анализах мочи без заболеваний почек, а у пациента диагностируют хронический пиелонефрит или цистит (простатит, уретрит).

Часто при остром инфекционном заболевании и отсутствии поражения почек можно выявить небольшую лейкоцитурию, эритроцитурию и протеинурию, которые зависят от особенностей организма и степени интоксикации.

Лейкоцитурия возникает при раздражении канальцев любыми нефротоксичными веществами, может сопровождать лихорадку различной этиологии (не только инфекционной) и физическую нагрузку, особенно в неблагоприятных условиях или несоразмерную с тренированностью человека. В целом ситуация, когда лейкоцитурия незначительна и когда не выявляют другие клинические симптомы хронического пиелонефрита, возможно, связана с функциональными изменениями.

Показания к консультации других специалистов

Всем пациентам при обострении первичного хронического пиелонефрита, а при вторичном – и вне обострения показана консультация уролога.

При появлении признаков ХПН, канальцевой дисфункции, а также при сомнении в диагнозе необходима консультация нефролога. В ситуации, когда нельзя исключить острое хирургическое заболевание, требуется заключение хирурга. При подозрении на туберкулез – консультация
фтизиатра.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Hronicheskii-pielonefrit.html/recomendations/diagnostics

Клинические рекомендации Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

Неосложненный пиелонефрит в 75-95% вызывается E.coli, в 5-10% – Staphylococcus saprophyticus.

1.3 Эпидемиология

Самое частое заболевание почек и второе после инфекций ВДП.

Заболеваемость 18 на 1000.

Женщины болеют в 2–5 раз чаще.

Распространённость, по данным о причинах смерти, от 8% до 20%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

1.5 Классификация

По этиологии:

Первичный – развивается в интактной почке.

Вторичный – на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации: одно- или двусторонним.

Фазы хронического пиелонефрита:

  • активного воспаления;
  • латентного воспаления;
  • ремиссии или клинического выздоровления.

2. Диагностика

2.1 Жалобы

В активную фазу:

  • Тупые боли в поясничной области;
  • Дизурия не характерна, но возможно учащение мочеиспускания;
  • Эпизоды познабливания и субфебрилитета;
  • Утомляемость;
  • Общая слабость;
  • Снижение работоспособности.

В латентную фазу жалобы могут отсутствовать.

В стадии ремиссии жалоб нет.

2.2 Физикальное обследование

Возможны:

  • болезненность при пальпации;
  • положительный симптом Пастернацкого;
  • полиурия;
  • изменение АД – особенно при аномалии почек;
  • повышенная температура тела.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи:

  • Лейкоцитурия;
  • Бактериурия;
  • Протеинурия до 1г/сут;
  • Микрогематурия;
  • Гипостенурия;
  • Щелочная реакция.

УЗИ органов мочевыделительной системы:

  • отёк паренхимы при обострении;
  • повышенная эхогенность (нефросклероз);
  • уменьшение размеров почки;
  • расширение чашечно-лоханочной системы;
  • деформация почки.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально.

Бактериологический анализ мочи

Общий и биохимический анализ крови

Проба Реберга при подозрении на ХПН

Анализ на суточную протеинурию

Экскреторная урография для уточнения состояния мочевыводящих путей и диагностики нарушения пассажа мочи.

Ранние рентгенологические признаки ХП:

  • снижение тонуса верхних мочевых путей,
  • уплощенность и закругленность углов форниксов,
  • сужение и вытянутость чашечек.

Поздние рентгенологические признаки ХП:

  • резкая деформация чашечек,
  • сближение чашечек,
  • пиелоренальные рефлюксы,
  • пиелоэктазия,
  • симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса.

Радиоизотопные методы – для выявления симметричности нефропатии и оценки функции.

Микционная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренографии – выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса и изменений нижних мочевыводящих путей.

КТ и МРТ – выявление провоцирующих заболеваний.

Биопсия почки – при дифференциальной диагностике.

При сохранении лихорадки после 72 часов лечения:

  • спиральная КТ,
  • экскреторная урография или нефросцинтиграфия.

При артериальной гипертензии – анализ крови на:

  • ренин;
  • альдостерон;
  • ангиотензин.

3. Лечение

Цель – санация мочевых путей и восстановление пассажа для ликвидации/уменьшения воспаления.

Показания к госпитализации

Экстренная госпитализация:

  • Обострение вторичного пиелонефрита;
  • Осложнения на фоне амбулаторной терапии первичного необструктивного пиелонефрита;
  • Неэффективность терапии;
  • Невозможность устранения влияющих факторов;
  • Септическая реакция.

Плановая госпитализация:

  • Дообследование;
  • Дообследование и подбор терапии при высокой артериальной гипертензии.

3.1 Немедикаментозное лечение

Для достаточного диуреза необходимо выпивать по 2-2.5 литра жидкости.

Приём мочегонных сборов.

При АГ – ограничение потребления соли до 5-6г/сут и не более 1 литра жидкости.

Вне обострения – санаторно-курортное лечение.

3.2 Медикаментозное лечение

Ведущее – антибактериальная терапия после бактериологического исследования и определения чувствительности.

Ангипертензивная терапия – преимущественно ингибиторами АПФ, при их непереносимости – антагонисты рецепторов ангиотензина II. Подбор препаратов при нефросклерозе – с учётом пробы Реберга.

При рецидиве/обострении антибиотики назначаются после нормализации пассажа мочи, устранения влияющих факторов и, при возможности, смены дренажей.   

При рецидиве острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени – эмпирически пероральный антибиотик на 10-14 дней.

Препараты выбора:

  • Ципрофлоксацин 500—750 мг 2 раза в день;
  • Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз в день 7-10 дней или 750 мг 1 раз в день 5 дней.

Альтернативные препараты для эмпирической 10-дневной терапии:

  • Цефиксим 400 мг 1 раз в день;
  • Цефтибутен 400 мг 1 раз в день.

При известной флоре не для стартовой терапии:

  • Ко-амоксиклав 0.25-0.125 3 раза в день 14 дней.

При рецидиве острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендован один из парентеральных антибиотиков:

  • фторхинолоны при резистентности E.сoli

Источник: https://bogdan-63.livejournal.com/9259091.html

Клинические рекомендации хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ВМП — верхние мочевые пути

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СНГ – Содружество независимых государств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХронПН – хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.

Декапсуляция почки – метод оперативного лечения.

Нефрэктомия – метод оперативного лечения.

Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого термина в других странах.

В большинстве случаев, ХП в Кыргызстане выставляется на основании данных ультразвукового исследования, даже при отсутствии значительных изменений микроскопического исследования мочи и без нарушения функции почек, что приводит к гипердиагностике и чрезмерному назначению антибиотиков и других лекарственных средств.

В Российской Федерации определение хронического пиелонефрита также отличается от определения этого заболевания в других странах вне СНГ. В Великобритании определение следующее: хронический пиелонефрит – заболевание, при котором характерно сморщивание почек с сопутствующими хроническими или повторяющимися инфекциями.

Частота распространения среди взрослого населения составляет 4:100000 чел. В «Руководстве по урологическим инфекциям» европейской урологической ассоциации, опубликованном в 2013 г. не дано четкого определения хроническому пиелонефриту, это состояние описано только в контексте обструкции, рефлюкс-нефропатии и конкрементов больших размеров.

В США хронический пиелонефрит является редко встречающейся патологией, вызывающей хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек вследствие рецидивирующей инфекции, например, инфекции в сочетании с хронической обструкцией при мочекаменной болезни (возможно, вызывающей развитие ксантогранулематозного пиелонефрита) или при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. У таких пациентов симптоматика может быть скрытой в течение недель или даже месяцев. Встречается почти исключительно у пациентов со значительными анатомическими аномалиями, наиболее часто – у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными во все определения хронического пиелонефрита.

Наличие расширения чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы («истончение», «уплотнение»), обычно описываемых при УЗИ, не являются достаточными признаками для постановки диагноза. Степень распространения хронического пиелонефрита среди населения зависит от того, как определяется и диагностируется заболевание.

С учетом более строгих диагностических критериев, используемых в большинстве стран за пределами СНГ, это заболевание является редким, чаще всего сопровождается значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом или хронической обструктивной нефропатией.

  • Escherichia coli (75 – 95%);
  • Staphylococcus saprophyticus (5-10%);
  • Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
  • Proteus mirabilis
  • Klebsiella pneumoniae
  • все вышеперечисленные;
  • P. aeruginosa (синегнойные палочки);
  • Serratia spp. and Providencia spp.;
  • стафилококки;
  • грибки.

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника различной этиологии;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа);
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

  • на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
  • дискомфорт в поясничной области;
  • утомляемость;
  • общую слабость;
  • снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать [2–9, 11].

• болезненность при пальпации в области почки;

• положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется измерение артериального давления, температуры тела.

Источник: https://mdroit.com/pielonefrit/klinicheskie-rekomendatsii-hronicheskiy-pielonefrit/

Хронический пиелонефрит: клинические рекомендации, протоколы лечения

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации
Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

В качестве скринингового метода используют общий анализ мочи и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

Дифференциальная диагностика

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется:

  • устойчиво низкой плотностью мочи;
  • неоднократно подтвержденным отсутствием бактериурии;
  • анамнестическими данными о хронических интоксикациях и длительном приеме больших доз противовоспалительных препаратов.

Очень характерны жалобы на жажду и выделение неадекватно большого количества мочи (полиурия). Для анальгетической нефропатии характерна кальцификация почечных сосочков с эпизодами медуллярногом некроза и форникальной гематурии.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается в рамках системных заболеваний – саркоидозе, подагре, реже – других.

Туберкулез почки – длительный асимметричный вялотекущий воспалительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных курсов антибактериальной терапии.

Характерны:

  • выраженная постоянная лейкоцитурия;
  • небольшая протеинурия и эритроцитурия;
  • отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе мочи у больного с признаками активности  процесса.

Поскольку туберкулез почек всегда носит вторичный характер, необходимо выявить в анамнезе признаки перенесенного первичного поражения легких, выполнить рентгенографию грудной клетки.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в молодом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характерными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых органов.

В пользу гломерулонефрита свидетельствуют:

  • протеинурия более 1000 мг/сут;
  • лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов;
  • стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкрементов, опухолей, аномалий развития почки;
  • отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

В спорных случаях показана пункционная биопсия почки.

Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Больные – обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания.

Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют общее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек позволяет исключить диагноз гипертонической болезни.

Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врожденного или приобретенного поражения магистральных артерий почки, характерна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови.

Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длительным анамнезом тяжелой гипертонической болезни или симптоматической гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной небольшой протеинурии и эритроцитурии.

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства.

Однако зачастую у врачей наибольшие сложности вызывает дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с отсутствием поражения почек.

Существует множество ситуаций, при которых возможны изменения в анализах мочи без заболеваний почек, а у пациента диагностируют хронический пиелонефрит или цистит (простатит, уретрит).

Часто при остром инфекционном заболевании и отсутствии поражения почек можно выявить небольшую лейкоцитурию, эритроцитурию и протеинурию, которые зависят от особенностей организма и степени интоксикации.

Лейкоцитурия возникает при раздражении канальцев любыми нефротоксичными веществами, может сопровождать лихорадку различной этиологии (не только инфекционной) и физическую нагрузку, особенно в неблагоприятных условиях или несоразмерную с тренированностью человека. В целом ситуация, когда лейкоцитурия незначительна и когда не выявляют другие клинические симптомы хронического пиелонефрита, возможно, связана с функциональными изменениями.

Показания к консультации других специалистов

Всем пациентам при обострении первичного хронического пиелонефрита, а при вторичном – и вне обострения показана консультация уролога.

При появлении признаков ХПН, канальцевой дисфункции, а также при сомнении в диагнозе необходима консультация нефролога. В ситуации, когда нельзя исключить острое хирургическое заболевание, требуется заключение хирурга. При подозрении на туберкулез – консультация
фтизиатра.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Hronicheskii-pielonefrit.html/recomendations/diagnostics

Клинические рекомендации Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

Неосложненный пиелонефрит в 75-95% вызывается E.coli, в 5-10% – Staphylococcus saprophyticus.

1.3 Эпидемиология

Самое частое заболевание почек и второе после инфекций ВДП.

Заболеваемость 18 на 1000.

Женщины болеют в 2–5 раз чаще.

Распространённость, по данным о причинах смерти, от 8% до 20%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

1.5 Классификация

По этиологии:

Первичный – развивается в интактной почке.

Вторичный – на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации: одно- или двусторонним.

Фазы хронического пиелонефрита:

  • активного воспаления;
  • латентного воспаления;
  • ремиссии или клинического выздоровления.

2. Диагностика

2.1 Жалобы

В активную фазу:

  • Тупые боли в поясничной области;
  • Дизурия не характерна, но возможно учащение мочеиспускания;
  • Эпизоды познабливания и субфебрилитета;
  • Утомляемость;
  • Общая слабость;
  • Снижение работоспособности.

В латентную фазу жалобы могут отсутствовать.

В стадии ремиссии жалоб нет.

2.2 Физикальное обследование

Возможны:

  • болезненность при пальпации;
  • положительный симптом Пастернацкого;
  • полиурия;
  • изменение АД – особенно при аномалии почек;
  • повышенная температура тела.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи:

  • Лейкоцитурия;
  • Бактериурия;
  • Протеинурия до 1г/сут;
  • Микрогематурия;
  • Гипостенурия;
  • Щелочная реакция.

УЗИ органов мочевыделительной системы:

  • отёк паренхимы при обострении;
  • повышенная эхогенность (нефросклероз);
  • уменьшение размеров почки;
  • расширение чашечно-лоханочной системы;
  • деформация почки.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально.

Бактериологический анализ мочи

Общий и биохимический анализ крови

Проба Реберга при подозрении на ХПН

Анализ на суточную протеинурию

Экскреторная урография для уточнения состояния мочевыводящих путей и диагностики нарушения пассажа мочи.

Ранние рентгенологические признаки ХП:

  • снижение тонуса верхних мочевых путей,
  • уплощенность и закругленность углов форниксов,
  • сужение и вытянутость чашечек.

Поздние рентгенологические признаки ХП:

  • резкая деформация чашечек,
  • сближение чашечек,
  • пиелоренальные рефлюксы,
  • пиелоэктазия,
  • симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса.

Радиоизотопные методы – для выявления симметричности нефропатии и оценки функции.

Микционная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренографии – выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса и изменений нижних мочевыводящих путей.

КТ и МРТ – выявление провоцирующих заболеваний.

Биопсия почки – при дифференциальной диагностике.

При сохранении лихорадки после 72 часов лечения:

  • спиральная КТ,
  • экскреторная урография или нефросцинтиграфия.

При артериальной гипертензии – анализ крови на:

  • ренин;
  • альдостерон;
  • ангиотензин.

3. Лечение

Цель – санация мочевых путей и восстановление пассажа для ликвидации/уменьшения воспаления.

Показания к госпитализации

Экстренная госпитализация:

  • Обострение вторичного пиелонефрита;
  • Осложнения на фоне амбулаторной терапии первичного необструктивного пиелонефрита;
  • Неэффективность терапии;
  • Невозможность устранения влияющих факторов;
  • Септическая реакция.

Плановая госпитализация:

  • Дообследование;
  • Дообследование и подбор терапии при высокой артериальной гипертензии.

3.1 Немедикаментозное лечение

Для достаточного диуреза необходимо выпивать по 2-2.5 литра жидкости.

Приём мочегонных сборов.

При АГ – ограничение потребления соли до 5-6г/сут и не более 1 литра жидкости.

Вне обострения – санаторно-курортное лечение.

3.2 Медикаментозное лечение

Ведущее – антибактериальная терапия после бактериологического исследования и определения чувствительности.

Ангипертензивная терапия – преимущественно ингибиторами АПФ, при их непереносимости – антагонисты рецепторов ангиотензина II. Подбор препаратов при нефросклерозе – с учётом пробы Реберга.

При рецидиве/обострении антибиотики назначаются после нормализации пассажа мочи, устранения влияющих факторов и, при возможности, смены дренажей.   

При рецидиве острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени – эмпирически пероральный антибиотик на 10-14 дней.

Препараты выбора:

  • Ципрофлоксацин 500—750 мг 2 раза в день;
  • Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз в день 7-10 дней или 750 мг 1 раз в день 5 дней.

Альтернативные препараты для эмпирической 10-дневной терапии:

  • Цефиксим 400 мг 1 раз в день;
  • Цефтибутен 400 мг 1 раз в день.

При известной флоре не для стартовой терапии:

  • Ко-амоксиклав 0.25-0.125 3 раза в день 14 дней.

При рецидиве острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендован один из парентеральных антибиотиков:

  • фторхинолоны при резистентности E.сoli

Источник: https://bogdan-63.livejournal.com/9259091.html

Клинические рекомендации хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит клинические рекомендации

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ВМП — верхние мочевые пути

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СНГ – Содружество независимых государств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХронПН – хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.

Декапсуляция почки – метод оперативного лечения.

Нефрэктомия – метод оперативного лечения.

Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого термина в других странах.

В большинстве случаев, ХП в Кыргызстане выставляется на основании данных ультразвукового исследования, даже при отсутствии значительных изменений микроскопического исследования мочи и без нарушения функции почек, что приводит к гипердиагностике и чрезмерному назначению антибиотиков и других лекарственных средств.

В Российской Федерации определение хронического пиелонефрита также отличается от определения этого заболевания в других странах вне СНГ. В Великобритании определение следующее: хронический пиелонефрит – заболевание, при котором характерно сморщивание почек с сопутствующими хроническими или повторяющимися инфекциями.

Частота распространения среди взрослого населения составляет 4:100000 чел. В «Руководстве по урологическим инфекциям» европейской урологической ассоциации, опубликованном в 2013 г. не дано четкого определения хроническому пиелонефриту, это состояние описано только в контексте обструкции, рефлюкс-нефропатии и конкрементов больших размеров.

В США хронический пиелонефрит является редко встречающейся патологией, вызывающей хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек вследствие рецидивирующей инфекции, например, инфекции в сочетании с хронической обструкцией при мочекаменной болезни (возможно, вызывающей развитие ксантогранулематозного пиелонефрита) или при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. У таких пациентов симптоматика может быть скрытой в течение недель или даже месяцев. Встречается почти исключительно у пациентов со значительными анатомическими аномалиями, наиболее часто – у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными во все определения хронического пиелонефрита.

Наличие расширения чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы («истончение», «уплотнение»), обычно описываемых при УЗИ, не являются достаточными признаками для постановки диагноза. Степень распространения хронического пиелонефрита среди населения зависит от того, как определяется и диагностируется заболевание.

С учетом более строгих диагностических критериев, используемых в большинстве стран за пределами СНГ, это заболевание является редким, чаще всего сопровождается значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом или хронической обструктивной нефропатией.

  • Escherichia coli (75 – 95%);
  • Staphylococcus saprophyticus (5-10%);
  • Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
  • Proteus mirabilis
  • Klebsiella pneumoniae
  • все вышеперечисленные;
  • P. aeruginosa (синегнойные палочки);
  • Serratia spp. and Providencia spp.;
  • стафилококки;
  • грибки.

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника различной этиологии;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа);
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

  • на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
  • дискомфорт в поясничной области;
  • утомляемость;
  • общую слабость;
  • снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать [2–9, 11].

• болезненность при пальпации в области почки;

• положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется измерение артериального давления, температуры тела.

Источник: https://mdroit.com/pielonefrit/klinicheskie-rekomendatsii-hronicheskiy-pielonefrit/

Источник: https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_po_khronicheskomu_pielonefritu

Лекарьтут
Добавить комментарий