Криоабляция при мерцательной аритмии

Криоабляция при фибрилляции предсердий

Криоабляция при мерцательной аритмии

3 июня в рамках VI Конгресса кардиологов Казахстана в НИИ кардиологии и внутренних болезней г. Алматы был проведен интерактивный мастер-класс в режиме on-line «Криоабляция при фибрилляции предсердий».

Операция была проведена хирургами НИИ кардиологии и внутренних болезней, прошедшими обучение технологии использования криобаллона нового поколения.

После проведения операции о преимуществах технологии рассказали специалисты клиники Асклепиос, Гамбург.

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия, опасна в первую очередь своими осложнениями: тромбозом, развитием инсультов, зачастую приводящих к инвалидности и даже летальному исходу.

Самыми распространенными факторами риска возникновения ФП являются возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипертиреоз и структурная патология сердца. В частности, пороки митрального клапана и гипертрофическая кардиомиопатия могут повлечь за собой изменения предсердной ткани.

Сердечная недостаточность и систолическая и диастолическая дисфункция как ее следствие также способствуют возникновению ФП.

Одним из современных хирургических методов лечения ФП является криоабляция – точечное воздействие холода на определенные участки сердца, являющиеся источниками аритмии. Показанием к хирургическому вмешательству при ФП является аритмия, сопровождающаяся клиническими симптомами и рефрактерная к приему одного и более антиаритмических препаратов.

Метод криоабляции основан на внутриклеточных процессах, происходящих при низких температурах. Так, при температуре 20°С внутри клетки происходит образование льда, что приводит к изменению осмотического давления и дегидратации клетки.

Температура −40°С влечет за собой необратимое повреждение клеточных органелл. В процессе повреждения тканей играет роль также процесс оттаивания, во время которого происходит дальнейшее повреждение внутри- и внеклеточных структур.

Работа системы для криоабляции обеспечивается путем доставки жидкого оксида азота, находящегося под давлением, на дистальную часть катетера или внутрь баллона.

Далее происходит испарение азота и охлаждение окружающих тканей. Образовавшиеся в результате ледяные кристаллы повреждают мембрану клетки, нарушают клеточный метаболизм и электрическую активность.

К гибели клеток приводит также локальное нарушение кровотока в зоне воздействия.

Во время операции через пункцию в полость левого предсердия вводится сначала проводник, через него – сдутый баллон. Далее баллон раздувается и устанавливается в легочной вене таким образом, чтобы достичь полной ее обструкции. После этого для подтверждения обструкции и контакта баллона с тканью вводится контраст, который не должен проникать из легочной вены в полость левого предсердия.

Внутри баллона имеется просвет для проведения катетера, который позволяет в режиме реального времени увидеть потенциалы легочных вен и исчезновение их во время заморозки. Для того чтобы иметь возможность оценить потенциалы легочных вен, петлю катетера следует располагать проксимально (такое положение позволяет увидеть сигналы в 80–90% случаев).

В настоящее время доступно 2 размера баллонного катетера – диаметром 23 и 28 мм. Преимуществом криоабляции является то, что при установке баллона внутри левого предсердия внутри него находится проводник, что делает технологию достаточно безопасной и удобной в использовании.

Кроме того, это единственная технология, которая позволяет добиться изоляции легочной вены с помощью одной аппликации: после начала заморозки происходит циркулярное повреждение по всей окружности легочной вены.

Следующее преимущество данной технологии – короткий период обучения специалистов.

До недавнего времени в Казахстане при проведении данного вмешательства использовались криобаллоны первого поколения, имевшие определенные недостатки. Первые криобаллоны начали использоваться в 2006 г.

Их особенностью было расположение инъекционных отверстий в проксимальной части баллона, в результате чего зона максимального охлаждения располагалась в районе экватора, т. е. часть баллона ближе к его носику не охлаждалась достаточным образом.

При погружении баллона под воду можно было наблюдать образование льда в районе экватора, в дистальной части баллона лед не образовывался.

Результаты 3-летнего наблюдения за пациентами после проведения им криоабляции баллоном 1-го поколения продемонстрировали эффективность проведенного лечения в 61,6% случаев, что соответствует эффективности при проведении радиочастотной абляции.

Во время проводимого в НИИ кардиологии и внутренних болезней мастер-класса был продемонстрирован криобаллон 2-го поколения, в котором количество инъекционных отверстий, через которые поступает хладагент, увеличено с 4 до 8. Это позволило увеличить зону охлаждения и сместить ее от экватора ближе к дистальной части баллона.

Охлаждение с применением криобаллона 2-го поколения стало более эффективным и более равномерным, что позволило сократить время аппликации с 5 мин, которые требовались при применении криобаллона 1-го поколения, до 4 мин. Кроме того, использование криобаллона 2-го поколения позволяет достигать более низких температур – до −48°С.

Специалисты клиники Асклепиос представили результаты собственных наблюдений за пациентами с ФП после проведения им криоабляции с применением криобаллона 2-го поколения. В исследовании принимали участие 115 пациентов, средний возраст – 61 год, 81% имели проксимальную ФП. Успешность проведенного лечения была отмечена в 99% случаев.

Среди осложнений, возникающих в результате криоабляции, наиболее распространенным является поражение диафрагмального нерва (по данным клиники Асклепиос, оно наблюдалось у 4 из 115 пациентов), которое в части случаев восстанавливается в течение проведения процедуры.

Однако бывают случаи, когда процесс восстановления проведения по диафрагмальному нерву более длителен (до 10 мес).

В исследовании, проведенном в США, частота развития повреждения диафрагмального нерва составляла 6,4%, также отмечались редкие случаи развития стеноза легочных вен (0,9%) и повреждения слизистой пищевода (5,2%).

Известно, что пищевод расположен очень близко к задней стенке левого предсердия, поэтому во время проведения криоабляции существует риск его повреждения. Изъязвления слизистой либо поверхностные повреждения пищевода были выявлены у 10% пациентов клиники Асклепиос.

Тем не менее ни у одного из этих пациентов не наблюдалось никаких клинических проявлений, для достижения скорейшего выздоровления назначался пантопразол в течение 6 нед 1 раз в день.
Для обеспечения максимальной безопасности пациентов в клинике Асклепиос используется специальный термодатчик, который помещается в пищевод.

При достижении в нем температуры +10°С абляцию прекращают. Это позволило снизить частоту повреждений слизистой пищевода практически до 0.

На сегодняшний день имеется 2 публикации, посвященные эффективности криоабляции с применением криобаллона 2-го поколения. Так, специалисты из Брюсселя сообщают, что эффективность однократно проведенной процедуры составляет 82%. По результатам клиники Асклепиос, эта эффективность достигает 80%.

Все пациенты находятся в стабильном синусовом ритме без применения каких-либо антиаритмиков на протяжении 12 мес.

Из этих 80%, у которых вмешательство было успешным, большую часть составляют пациенты с проксимальной ФП, однако в этой группе имеются и больные с персистирующей ФП, что позволяет сделать вывод об эффективности данной технологии в отношении обеих форм ФП.

В настоящее время в Европе проводится многоцентровое исследование с целью сравнения эффективности криоабляции и радиочастотной абляции. Пациенты, к которым будет применена та либо другая процедура, будут находиться под наблюдением в течение 12 мес.

Заключение

Применение криобаллона 1-го поколения продемонстрировало достаточно высокую эффективность и безопасность, однако эффективность этой технологии не превышает таковую при проведении радиочастотной, лазерной абляции и т. д.). Эффективность процедуры с применением криобаллона 2-го поколения значительно превышает таковую при использовании криобаллона 1-го поколения у пациентов как с проксимальной, так и с персистирующей ФП.

Подготовила Адема Муздабаева

Источник: https://health-kz.com/2014/05/13/krioablyatsiya-pri-fibrillyatsii-predserdiy/

Катетерная аблация фибрилляции предсердий

Криоабляция при мерцательной аритмии

В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование – синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].

При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляции предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ.

Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий [ рис.3 ]. Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий.

Точная диагностика данных нарушений ритма и определение тактики лечения должны определяется кардиологом-аритмологом.

2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?

Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:

  1. устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов;
  2. устранение угрозы развития сердечной недостаточности;
  3. профилактика тромбоэмболических осложнений.

По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающаяся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер.

У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится.

Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.

У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями рекомендуется проведение катетерной аблации.

Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.

3. Катетерная и хирургическая аблация

В зависимости от формы фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:

• внутрисердечная катетерная аблация – наиболее широко используемый метод немедикаментозного лечения ФП.

Катетерная аблация проводится в условиях рентгеноперационной с использованием управляемых катетеров, перемещаемых в камеры сердца через сосудистые доступы (бедренные и подключичные вены).

Цель катетерной аблации радикальное устранение «источников» аритмии в левом и (при трепетании предсердий) правом предсердии. В настоящее время широкое клиническое применение нашли 2 вида катетерной аблации: радиочастотная катетерная аблация и баллонная криоаблация.

• катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

• операция «Лабиринт» – хирургическая аблация ФП.

Операция «лабиринт» (MAZE) применяется в тех случаях, когда пациенту с ФП показано хирургическое вмешательство на открытом сердце в связи с наличием «основного» заболевания сердца: операция аорто-коронарного шунтирования, протезирование клапанов и т.д.

В качестве самостоятельного вмешательства при ФП операция «лабиринт» применяется в виде модифицированных малоинвазивных операций с торакоскопическим доступом и только при неэффективности раннее выполненных попыток катетерной аблации.

4. Радиочастотная или баллонная криоаблация?

Согласно современным представлениям, ключевая роль в развитии ФП принадлежит так называемым «арит0могенным» легочным венам (т.н. триггеры ФП) – крупным сосудам, впадающим в левое предсердие [ рис.4 ]. Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.

Как это работает?

При радиочастотной катетерной аблации изоляция легочных вен достигается нанесением большого количества точечных воздействий с использованием тока высокой частоты. Эти воздействия должны сформировать непрерывную цепь из множества последовательных коагуляционных некрозов вокруг каждой из вен [рис.5A].

При использовании другой технологии – баллонной криоаблации [видео 1] зона некроза вокруг вен создается благодаря воздействию низкой температуры (до – 60ºС) в криобаллоне, расположенном последовательно в каждом из устьев легочных вен [рис.5Б].

В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации.

Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.

1. Баллонная криоаблация

Эффективность и безопасность

Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после аблации без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).

Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, оперативное лечение максимально эффективно.

В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после радиочастотной, так и после баллонной криоаблации.

При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.

У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.

Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.

Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других.

Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врачей позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений.

Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».

5. Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма

Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.

С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации.

Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.

Специалисты отдела клинической электрофизиологии проводят полноценное предоперационное обследование пациентов, выполняют интервенционное вмешательство и обеспечивают амбулаторное наблюдение за всеми пациентами в течение не менее 1 года после катетерной криоаблации ФП.

В тех случаях, когда у пациентов имеются сложные сопутствующие нарушения сердечного ритма применяется комплексное (одномоментное) интервенционное лечение, либо т.н. «гибридная терапия», сочетающая катетерное вмешательство и последующее медикаментозное лечение.

В случае рецидива ФП может быть выполнена повторная баллонная криоаблация или радиочастотная катетерная аблация.

Источник: https://cardioweb.ru/news/item/983-kateternaya-ablatsiya-fibrillyatsii-predserdij

Рча или криоаблация?

Криоабляция при мерцательной аритмии

Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.

Как известно, изоляция легочных вен, порождающих хаотические электрические сигналы, которые вызывают фибрилляцию предсердий, – стандартный метод лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.

При криобаллонной абляции с помощью охлаждающего вещества создаются круговые смежные зоны поражения и таким образом изолируются легочные вены, тогда как при радиочастотной абляции для этих целей используется тепло (радиочастотная энергия), но при этом дополнительно необходимы трехмерное картирование и пошаговое воздействие.

«Пламя и Лед» ( FIRE AND ICE) – самое широкомасштабное рандомизированное международное клиническое исследование, цель которого – сравнить два метода аблации, используемых для лечения фибрилляции предсердий, а именно криоаблации («Лед»), в которой применяются криобаллоны Arctic Front, и радиочастотной абляции («Пламя») с помощью радиочастотных аблационных катетеров ThermoCool

Результаты исследования, были представленные на шестьдесят пятой ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологии 2-4 апреля 2016 года и одновременно опубликованы в журнале The New England Journal of Medicine.

Руководителем исследования выступил известный профессор Карл-Хайнц Кук (Karl-Heinz Kuck), директор кардиологического отделения клиники Asklepios Klinik St. Georg в Гамбурге, Германия.

В ходе исследования было задействовано 769 пациентов из 16 медицинских центров по всей Европе.

Все субъекты исследования имели диагноз «пароксизмальная фибрилляция предсердий», у них был неэффективен хотя бы один антиаритмический лекарственный препарат, и после первой аблационной процедуры они наблюдались у врача не дольше 33 месяцев (среднее значение = 1,54 года). Основная задача исследований такого типа – доказать, что новая технология сопоставима с общепринятой существующей технологией.

В ходе исследования была достигнута первичная конечная точка по критерию эффективности – доказано, что криобаллонные аблация не уступает радиочастотной аблации (p=0,0004) с точки зрения снижения частоты рецидивов аритмии или необходимости в антиаритмической медикаментозной терапии и/или повторной абляции. Также была достигнута первичная конечная точка по критерию безопасности, а именно по времени до первой смерти по любой причине, до инсульта или ТИА (транзиторная ишемическая атака) по любой причине либо до серьезных нежелательных явлений в связи с лечением (p = 0,24).

Обе технологии показали сравнимые низкие коэффициенты возникновения осложнений.

Согласно результатам исследования, технология криобаллонной аблации обеспечивает более короткую продолжительность процедур (среднее значение = 124 минуты) в сравнении с группой радиочастотной абляции (среднее значение = 141 минута; p = 0,0001), однако при этом применение радиочастотного катетера позволяет использовать рентгеноскопию более короткое время (среднее значение = 17 минут) по сравнению с криобаллонным аблационным катетером (среднее значение = 22 минуты; p = 0,0001).

Авторы исследования заявили, что, по их мнению, полученные результаты будут способствовать тому, что интервенционные аритмологические вмешательства перестанут быть уделом узкоспециализированных клиник и станут доступны врачам с менее высоким уровнем подготовки.

Если аблацию фибрилляции предсердий можно будет проводить легко и с достаточным уровнем безопасности, то, вероятно, лечение будет получать большее количество пациентов и, возможно, на более ранней стадии заболевания.

Возможно, когда-то с фибрилляцией будут поступать так же, как сейчас рекомендуется делать при синдроме WPW — выполнять вмешательство после первого же пароксизма.

Несмотря на то, что обсуждаемое исследование было проведено на не очень большой выборке пациентов, ожидается, что полученные результаты могут изменить существующие клинические рекомендации. В частности, возможно, ее учтут эксперты, работающие в настоящее время над третьим обновлении консенсусного заявления Общества по изучению сердечного ритма (HRS).

В июне 2016 года на последнем европейском  конгрессе CARDIOSTIM были представлены результаты, касающиеся вторичных конечных точек.

Исследование продемонстрировало значительно меньшее количество потребности в повторных аблациях и более низкие показатели госпитализации больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в группе изоляции легочных вен с помощью криобаллона.

Качество жизни оценивали исходно и через 6 месяцев после процедуры, данные были сопоставимы в исследуемых группах.

Таким образом, криобаллонная аблация – безопасный и эффективный метод, который позволяет сократить продолжительность процедуры, сделать график лечения более предсказуемым по времени, уменьшить потребность в повторных процедурах, снизить количество госпитализаций и улучшить качество жизни больных.

Статья добавлена 27 июня 2016 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1481

Лекарьтут
Добавить комментарий