Пропанорм в лечении мерцательной аритмии —

Применение Ритмонорма при мерцательной аритмии

Пропанорм в лечении мерцательной аритмии —

catad_tema Нарушения сердечного ритма и проводимости – статьи

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)

I. Блокаторы “быстрых” Na+каналов (мембраностабилизаторы) А. Хинидин, аймалин, дизопирамид В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин

С. Этацизин, Ритмонорм (пропафенон), аллапинин

II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов
Атенолол, метопролол

III. Блокаторы K+каналов
Амиодарон, d, l-соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид

IV. Блокаторы “медленных” Ca2+ каналов
Верапамил, дилтиазем

Мерцательная аритмия.

Принципы леченияАмериканская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин* Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д

У больных с органическим поражением сердца – амиодарон (III класс ААП)

* Эксперты считают неэффективным соталол. Аллопенин и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях!

Д.В. Преображенский и соавт. Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия. Consilium Medicum, том 05, № 5, 2003

Пропафенон (Ритмонорм) – препарат для пациентов без органических поражений сердца!

Что такое органические поражения сердца? 1. Фракция выброса (ФР) менее 35% 2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм

Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям!

Показания к назначению антиаритмиков I класса1. Купирование пароксизма тахикардии 2. Купирование и профилактика жизнеопасных аритмий в случае неэффективности других препаратов

3. Профилактика плохо переносимых аритмий у больных с благоприятным прогнозом

Рациональная антиаритмическая терапия ФП

Идиопатическая фибрилляция предсердийИБС без структурных изменений и дисфункции ЛЖАртериальная гипертензияХСН (постинф. кардиосклероз, дисфункция ЛЖ)
ГЛЖ > 1,4смНет ГЛЖ
Препараты 1-го ряда
I С и I А класс Пропафенон Этацизин Аллапинин ХинидинIII класс Амиодарон СоталолIII класс АмиодаронI С и I А класс Пропафенон Этацизин ХинидинIII класс Амиодарон Дофетилид
Препараты 2-го ряда
III класс Амиодарон СоталолI C и I A класс Пропафенон Этацизин Хинидин нетIII класс Амиодарон Соталол нет

Эффекты пропафенона (Ритмонорма)

  • Ритмонорм блокирует натриевые каналы
  • Ритмонорм оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на кардиомиоциты
  • Замедляет прохождение импульса в С-А и А-В узле, в предсердиях, желудочках и дополнительных проводящих путях
  • Обладает бета-адреноблокирующей активностью, свойствами IV класс (блокада “медленных” Ca2+-каналов)

    Эффекты Ритмонорма для сердца пациента

    Единственный антиаритмический препарат IС класса с бета-адреноблокирующей активностью (1/40 активности пропранолола).
    1. Ритмонорм, восстанавливает синусовый ритм, благодаря:

    • Блокаде натриевых каналов (угнетение re-entry механизма – механизма развития фибрилляции и трепетания предсердий).
    • Прямому мембраностабилизирующему действию на кардиомиоциты.

    2. Ритмонорм препятствует рецидивированию аритмии:

    • Замедляет прохождение импульса в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле, волокнах Пуркинье.
    • Угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антеградном направлениях.
    • Повышает порог возбуждения желудочков.

    3. Ритмонорм обеспечивает контроль эффекта: Короткий период полувыведения позволяет легко управлять лечением. Начало действия ч/з 1 час; максимум эффекта – ч/з 2-3 часа; продолжительность – 8-12 часов. Dukes I.D., Vaughan-Williams E.M. 1984

    Терапия Ритмонорма, в отличие от амиодарона, эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий

    Восстановление синусового ритма при лечении Ритмонормом и Амиодароном, n=48

    Tsaknakis T.K. et al. Hellenic J of Cardiology 1999; 40/5: 408-412

    При купировании фибрилляции предсердий терапия Ритмонормом эффективна у 76% пациентов

    1. G. Boriani et al. 1997.
    2. Преображенский Д.В. Медикаментозное лечение мерцания предсердий – стр. 117

    Восстановление синусового ритма на фоне приема пропафенона в зависимости от времени

    Пропафенон высокоэффективен в отношении редких пароксизмов фибрилляции предсердий

    Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

    Купирование редких пароксизмов фибрилляции предсердий – “таблетка Ритмонорма в кармане”

    Высокая эффективность Ритмонорма при купировании редких пароксизмов фибрилляции предсердий. У 94% пациентов восстановление синусового ритма в течение 2-х часов.

    Удобство приема. Возможность самостоятельного купирования пароксизма – Доза Ритмонорма – 600 мг (4 таблетки) однократно при весе > 70 кг или 450 мг при весе Безопасность применения (проаритмии – 1%).

    Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

    Кому подходит “таблетка Ритмонорма в кармане”:

    Подходит:Не подходит:
  • Продолжительность эпизода ФП менее 48 часов
  • ЧСС > 70/мин
  • АД систолическое > 100 мм Hg
  • Хорошая переносимость ФП (нет одышки, обмороков)
  • Частота приступов 12 в год
  • QRS>120 мс
  • PQ
  • Источник: https://medi.ru/info/5336/

    Тактика лечения мерцательной аритмии: препараты для постоянного применения и схема «таблетка в кармане»

    Пропанорм в лечении мерцательной аритмии —

    С проблемами в работе сердца сталкивается практически каждый человек. И мерцательная аритмия — одна из самых распространенных патологий.

    К счастью, сегодня ее успешно диагностируют, а также имеют несколько вариантов нормализации сердечного ритма.

    Современная медицина предлагает такое лечение мерцательной аритмии: препараты, замедляющие частоту сердечных сокращений (ЧСС), лекарства для восстановления ритма, профилактики тромбозов, а также хирургические методы.

    Общая терапия

    Цели лечения фибрилляции предсердий:

    • уменьшение выраженности симптомов;
    • профилактика осложнений, вызванных тромбозом;
    • терапия сопутствующих болезней сердца;
    • контроль ЧСС;
    • восстановление нормального ритма.

    Антиаритмические препараты

    Длительное лечение постоянной формы мерцательной аритмии зависит от частоты сердечных сокращений. При слишком большой ЧСС течение болезни ухудшается, а частота осложнений возрастает. Поэтому для урежения ритма сердца используются такие лекарственные средства:

    • бета-блокаторы (бисопролол, атенолол, карведилол, метопролол, эсмолол, иногда пропранолол);
    • недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем);
    • сердечные гликозиды (дигоксин);
    • амиодарон.

    При этом желательно добиться урежения ритма менее 110 в минуту.

    Если удается восстановить синусовый ритм, чтобы вновь не возникла мерцательная аритмия, лечение включает таблетки для профилактики пароксизмов:

    • амиодарон;
    • дизопирамид;
    • этацизин;
    • дронедарон;
    • аллапинин;
    • этмозин;
    • пропафенон;
    • соталол;
    • флекаинид.

    Эффективность такого лечения не всегда высокая. В таком случае проводят подбор наиболее действенного препарата. Этот процесс может занять длительное время.

    Эти препараты (кроме амиодарона) не должны применяться при постоянной мерцательной аритмии. Они используются лишь на фоне синусового ритма. Главный критерий выбора лекарства для лечения пароксизмальной мерцательной аритмии – безопасность препарата, а не его предполагаемая эффективность.

    Выбор средства проводится только врачом с учетом множества критериев:

    • возраст пациента;
    • ЧСС;
    • сопутствующие заболевания сердца и недостаточность кровообращения;
    • показатели свертывающей системы крови и многие другие.

    Медикаментозное лечение мерцательной аритмии должно назначаться в соответствии с современными Национальными рекомендациями по кардиологии.
    Рекомендуем прочитать о формах мерцательной аритмии. Вы узнаете о том, что собой представляет мерцательная аритмия, факторах риска ее возникновения, классификации ФП.
    А здесь подробнее о причинах и симптомах мерцательной аритмии.

    Терапия при хронической (постоянно сохраняющейся) форме

    На начальном этапе лечения всем пациентам с фибрилляцией предсердий назначают антитромботические средства и средства для снижения ЧСС. Рекомендуется добиваться снижения ЧСС менее 110 в минуту в покое. Это контролируется с помощью кардиограммы и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

    Средства для замедления ЧСС подбираются индивидуально. Дозировка должна быть такой, чтобы не возникала брадикардия (замедление ЧСС менее 40 — 50 в минуту).

    Если мерцательная аритмия возникает у больного с синдромом WPW, предпочтительные препараты – амиодарон или пропафенон. Дигоксин используется только у лиц с тахисистолической фибрилляцией предсердий и сопутствующей сердечной недостаточностью. При пароксизмальной форме его назначать не рекомендуется.

    Алгоритм подбора урежающей ритм терапии в зависимости от исходных параметров мерцательной аритмии

    Эффективность лечения оценивают по самочувствию больного. У него должна уменьшиться одышка, слабость, головокружение и чувство сердцебиения.

    Если больной ведет малоподвижный образ жизни, для длительного лечения ему подходит дигоксин. При активной жизни и молодом возрасте пациента лечение определяется сопутствующими болезнями. При здоровом сердце или гипертонической болезни показаны бета-блокаторы или антагонисты кальция. При наличии обструктивной болезни легких назначается бисопролол, антагонисты кальция или дигоксин.

    В случае сопутствующей сердечной недостаточности предпочтительнее бета-блокаторы или дилтиазем.

    Лечение постоянной мерцательной аритмии должно дополняться препаратами, уменьшающими тромбообразование.

    О том, как лечить мерцательную аритмию у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, смотрите в этом видео:

    Антитромботическая терапия

    Тромбоэмболические осложнения – главная опасность мерцательной аритмии. Поэтому при фибрилляции предсердий назначаются антитромботические препараты. Их выбор и подбор дозировки очень сложен и осуществляется только врачом. Лечение проводится как при постоянной, так и при рецидивирующей мерцательной аритмии.

    Основные средства для профилактики тромбозов:

    • антагонисты витамина К (варфарин) под контролем МНО;
    • прямые ингибиторы тромбина (дабигатран);
    • ингибиторы фактора Ха (ривароксабан или апиксабан).

    Антитромботическая терапия не назначается людям с низким риском тромбозов, например, женщинам моложе 65 лет без сопутствующих отягощающих факторов. Прием одной только ацетилсалициловой кислоты (аспирина) не рекомендуется. Если пациент отказывается принимать антитромботические средства последнего поколения, ему можно назначить комбинацию аспирина и клопидогрела.

    Антитромботическая терапия у больных с ФП (ESC, 2012 г. и Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.)

    При наличии у больного механического сердечного клапана единственный антитромботический препарат, подходящий для него, — варфарин.

    Во время лечения тактика противосвертывающей терапии должна контролироваться и при необходимости пересматриваться. Поэтому пациенты с фибрилляцией предсердий должны регулярно наблюдаться у кардиолога. Удобство препаратов последних поколений (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) заключается в том, что во время их приема нет необходимости постоянно контролировать показатели крови.

    При сочетании мерцательной аритмии и ИБС, например, стенокардии или инфаркта миокарда, тактика лечения меняется, в этом случае добавляется аспирин. При кардиоверсии (электрическом восстановлении синусового ритма) в течение некоторого времени показано введение гепарина.

    Еще раз подчеркнем сложность назначения антитромботической терапии при фибрилляции предсердий. Перед любым оперативным вмешательством необходимо посетить кардиолога и получить его рекомендации по изменению лечения.

    Стратегия «таблетка в кармане»

    У отдельных пациентов с приступами мерцательной аритмии от 1 раза в месяц до 1 раза в год, но сопровождающимися выраженными признаками (одышка, головокружение, боль в груди) может быть применена стратегия «таблетка в кармане».

    Она заключается в самостоятельном приеме больным пропафенона (пропанорма) в форме таблеток при возникновении приступа. Дозировка при этом составляет 450 — 600 мг. Перед назначением такого лечения необходимо оценить показания, противопоказания и безопасность препарата у данного пациента, а также обучить его правильному использованию лекарства.

    Оперативное решение проблемы

    В некоторых случаях от мерцательной аритмии можно избавиться с помощью хирургической операции. Такое вмешательство безопасно и малотравматично. Оно проводится в специализированных кардиологических центрах.

    При неэффективности сохранения синусового ритма или невозможности замедлить ритм при постоянной мерцательной аритмии проводится радиочастотная абляция (РЧА) атриовентрикулярного соединения. Через этот узел в сердце передаются неритмичные сигналы от предсердий к желудочкам. После его «прижигания» с помощью введенного через вену катетера поток импульсов прекращается.

    Для того чтобы камеры сердца сокращались нормально, пациенту сразу устанавливают кардиостимулятор – миниатюрный прибор, задающий ритм сердечных сокращений. Это очень эффективный способ лечения мерцательной аритмии.

    Радиочастотная абляция (РЧА) при мерцательной аритмии

    Кроме того, в современных научных центрах разрабатываются методики катетерной и хирургической абляции, разрушающей очаги хаотического возбуждения в предсердиях. При этом установки кардиостимулятора не требуется.

    Предупреждение рецидивов мерцательной аритмии

    После восстановления синусового ритма пациент продолжает принимать лекарства, чтобы приступ аритмии не возник вновь. Выбор лекарства во многом зависит от сопутствующих сердечных заболеваний.

    Если сердце у пациента здоровое, или выраженность заболевания небольшая, ему назначают этацизин, дронедарон, аллапинин, этмозин, пропафенон, соталол или флекаинид.

    При значительной сердечной патологии проводится лечение основного заболевания с помощью ингибиторов АПФ, сартанов и статинов. Если у больного повышено давление и есть гипертрофия левого желудочка, препарат выбора – дронедарон.

    При стенокардии или после инфаркта показан соталол, а при сердечной недостаточности – амиодарон. Последний препарат используется также при неэффективности всех вышеперечисленных средств. Он очень эффективен, но довольно токсичен.

    Медикаментозная терапия ААП для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП

    При этом не стоит забывать об антитромботические средствах.

    При неэффективности профилактики приступов, частых пароксизмах во многих случаях врачи отказываются от антиаритмических препаратов для удержания синусового ритма из-за их побочных эффектов. В такой ситуации для больного безопаснее иметь постоянную форму мерцательной аритмии, принимать антитромботические средства и препараты, урежающие ЧСС.

    Источник: http://CardioBook.ru/lechenie-mercatelnoj-aritmii-preparaty/

    Лечение мерцательной аритмии (в амбулаторных условиях)

    Пропанорм в лечении мерцательной аритмии —
    Термин «мерцательная аритмия» в клинику ввел Г.Ф. Ланг, подразумевая под ним мерцание предсердий и трепетание предсердий. Мерцательная аритмия – это полная дезорганизация ритмической деятельности предсердий, когда систола предсердий отсутствует.

    Подробно тему мерцательной аритмии мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по кардиологии.

    Распространённость фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом: • В общей популяции: до 2% • Старше 20 лет: 2% • Старше 60 лет: 5% • Старше 75 лет: 10% • В кардиологических отделениях: 25% • Среди больных с аритмиями: 35% Но эти данные не являются достоверными, так как у 45% больных мерцание предсердий (МП) выявлено совершенно случайно!

    Какие причины временной преходящей мерцательной аритмии? (может возникнуть только раз в жизни и как правило в острых ситуациях):

    • Алкогольная интоксикация • Электротравма • Острый инфаркт миокарда • Острый миокардит • Острый перикардит • Эмболия лёгочной артерии • Острые бронхолёгочные заболевания • Хирургическая травма сердца

    Нас в данном случае интересует хроническая мерцательная аритмия и причины ее возникновения:

    1. Артериальная гипертензия (АГ)
    2. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), II-IV функциональный класс
    3. Пороки сердца
    4. Идиопатическая фибрилляция предсердий
    5. Дистрофия миокарда
    6. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
    7. Ожирение
    8. Сахарный диабет (СД)
    9. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
    10. Хроническая болезнь почек (ХБП)
    11. Спортивное сердце (у спортсменов значительно чаще возникает мерцательная аритмия, чем в общей популяции пациентов).

    Очень важны периоды фибрилляции предсердий! • 48 часов: при продолжении мерцательной аритмии (МА) в течение 48 часов резко увеличивается риск инсульта после восстановления синусового ритма: около 2% (1-5,3%); это связано с тем, что в процессе трепетания предсердий могут образовываться тромбы. В случае, если МА длится уже более 48 часов, нельзя начинать восстановление синусового ритма без антикоагулянтной подготовки (иначе на 3-4 день после восстановления синусового ритма могут возникнуть тромбоэмболические осложнения: ишемический инсульт, тромбоэмболия органов брюшной полости или конечностей). • 7 дней: при сохранении МА в течение 7 дней заметно снижается вероятность спонтанного восстановления синусового ритма. При возникновении пароксизма необходимо сразу же начинать восстановление синусового ритма (если для этого нет противопоказаний).

    Классификация фибрилляции предсердий (ФП) и мерцательной аритмии:

    – Впервые возникшая – пароксизмальная или персистирующая форма ФП: 24-48 часов (в данном случае в диагнозе лучше указывать не впервые возникшая, а впервые диагностируемая форма, т.к. нельзя с уверенностью сказать, появилась она в первый раз или пациент ранее просто не обращался за помощью врачей): • впервые возникшая; • пароксизмальная: период до 7 дней (включительно), до 60-70% случаев синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых 24-48 часов (но стоит отметить, что пароксизмальная форма часто является тахисистолической, при которой спонтанное восстановление синусового ритма бывает крайне редко, поэтому при таком течении МА обязательно необходимо урежение числа желудочковых сокращений); • персистирующая (интермиттирующая): более 48 часов, но менее 7 суток (отличается от пароксизмальной формы МА тем, что урежение числа желудочковых сокращений не приводит к самостоятельному восстановлению синусового ритма, необходимы препараты, купирующие ФП); • длительно существующая (longstanding) персистирующая ФП: более 1 года (восстановление синусового ритма возможно). Но существуют случаи, когда восстановление синусового ритма нецелесообразно: активная фаза ревматизма, порок сердца, требующий хирургического вмешательства, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, большие размеры левого предсердия (более 5,5 см). • постоянная (хроническая) форма: более 7 суток (синусовый ритм (СР) не восстанавливается): принимается решение не восстанавливать СР, так как он либо не восстановится совсем, либо восстановится на очень короткий срок; или в данный момент восстановление СР противопоказано (для этого необходимо применение антикоагулянтов, а у пациента с высокими цифрами артериальной гипертензии их применение опасно. В такой ситуации необходимо сначала компенсировать артериальную гипертензию, снизить цифры АД, сделать их более устойчивыми и только после этого приступать к восстановлению синусового ритма).

    Существует также классификация тяжести ФП:

    1. Отсутствие симптомов;
    2. Лёгкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена;
    3. Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена;
    4. Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна.

    Если к вам впервые обратился пациент с мерцательной аритмией, обязательно необходимо направить его в стационар для обследования и выявления причины МА и решения вопроса о необходимости восстановления синусового ритма)!

    К показаниям к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе относятся:

    1. Длительность ФП 48 часов в сочетании c:

    • выраженной одышкой и влажными хрипами в легких; • артериальной гипотензией 150 в 1 мин

    В данном случае на догоспитальном этапе необходимо не восстанавливать синусовый ритм, а урежать ЧСС!

    1. В острой ситуации (обязательно в отсутствие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдрома) для замедления желудочкового ритма необходимо внутривенное введение бета-адреноблокаторов (БАБ) или верапамила, но необходимо соблюдать осторожность у пациентов с гипотонией и сердечной недостаточностью (I, A);
    2. Для контроля ЧСС в острой ситуации у пациентов с ФП и СН или артериальной гипотонией – внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона (I, B);
    3. У пациентов с синдромом WPW препаратами выбора являются пропафенон или амиодарон (I, C);
    4. При наличии синдрома WPW и ФП бета-блокаторы, верапамил, дигоксин и аденозин (АТФ) противопоказаны (III, C).

    Какие лекарственные препараты можно использовать на догоспитальном этапе? Класс I I A – Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид I B – Лидокаин, Мексилетин I C – Этацизин, Пропафенон Следует обратить внимание, что пропафенон особенно показан на фоне тахикардии, а этацизин и аллапинин – при нормосистолии или склонность к брадикардии. Аллапинин, Этмозин и Гилуритмал трудно отнести к определённому подклассу класса I Класс II – Бета-блокаторы Класс III – Амиодарон, Соталол Класс IV – Верапамил, Дилтиазем При нарушениях ритма сердца антиаритмические препараты (ААП) 1с класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений сердца. Что такое выраженные органические изменения сердца? • Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ФК, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40%; • Острые формы ИБС, перенесенный инфаркт миокарда (особенно первые полгода); • Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см. Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению ААП 1с класса (в частности пропафенона).

    Пропафенон (препарат пропанорм) применяется при широком спектре аритмий:

    • Антиаритмическая терапия до и после радиочастотной абляции (РЧА) • Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии • Фибрилляция предсердий • Все варианты пароксизмальных наджелудочковых аритмий, в том числе WPW-синдром • Аритмии у беременных • Аритмии у спортсменов Соотношение «эффективность – безопасность» у пропанорма лучшее среди антиаритмиков!

    Что касается лекарственного препарата Соталол, антиаритмический эффект возникает только после приема ≥ 160 мг! Начинать лечение необходимо в стационаре с дозы 40 мг 2 раза в день. Самая большая доза – 160 мг; в крайних случаях – 320 мг).

    К побочным действиям относятся: – Неблагоприятное влияние на почки, риск развития кумуляции – Удлинение интервала QT (что часто приводит к аритмии по типу пируэта; до 10% фибрилляция желудочков; почти 100% внезапная смерть) Поэтому применять соталол необходимо крайне осторожно!

    То же самое касается и аллапинина.

    Эффективность препарата составляет 27%, в то время как вероятность развития желудочковой тахикардии к 3 году приема – 50%, а смертность – 27%!

    Источник: https://medpodgotovka.ru/blog/about_ma

  • Лекарьтут
    Добавить комментарий