Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению стенокардии напряжения

Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (стабильной ИБС): обзор изменений

Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению стенокардии напряжения

Одними из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХрКС).

Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая) болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы».

По мнению авторов, подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому, подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией, что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу естественного течения болезни.

В соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:

  1. пациенты с подозрением на ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;

  2.  пациенты с вновь развившейся сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и подозрением на ишемическую болезнь сердца;

  3. бессимптомные или симптомные стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию менее 1 года назад;

  4. бессимптомные или симптомные пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или реваскуляризации;

  5. пациенты, имеющие стенокардию, с возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;

  6. бессимптомные пациенты, у которых ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.

Сообщается, что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного синдрома.

Существенные изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в новых (2019 г.

) рекомендациях введена концепция клинической вероятности ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих вероятность наличия ишемической болезни сердца.

Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца
нормальная ЭКГ при нагрузкефакторы риска (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, семейный анамнез)
отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона = 0)изменения на ЭКГ покоя (зубец Q, изменения ST/T)
дисфункция левого желудочка
ненормальная ЭКГ при нагрузке
наличие коронарного кальция при КТ

Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в качестве клинического симптома добавилась одышка.

Сообщается, что согласно исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены для всех категорий пациентов.

Однако стоит отметить, что наблюдательные исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать риск наличия ишемической болезни сердца.

Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца; подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).

В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений (IIa).

Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ, низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной клинической ситуации (I).

Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве по терапии дислипидемий.

Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и сахарным диабетом (I).

И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.

Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes
Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.

Источник:1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Источник: https://internist.ru/publications/detail/rekomendatsii-esc-2019-po-diagnostike-i-lecheniyu-khronicheskikh-koronarnykh-sindromov-stabilnoy-ish/

Рекомендации Европейского общества кардиологов 2019 года. Лекция для врачей. 7 часов!

Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению стенокардии напряжения

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Григорий Андреевич Макагонов 10 января 2020

Лекции для врачей “Рекомендации Европейского общества кардиологов 2019 года”.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Лекция для врачей №1 “Актуальное ведение дислипидемии”. Проводит лекцию для врачей Бенимецкая К.С. НИИ терапии и профилактической медицины филиал ФГБНУ «ФИЦ ИЦиГ СО РАН»

Лекция для врачей №2 “Новости с Европейских конгрессов. Диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания и не только…”. Лекцию для врачей проводит профессор профессор Цыганкова О. В.

Лекция для врачей №1 “Актуальное ведение дислипидемии”. Проводит лекцию для врачей Бенимецкая К.С. НИИ терапии и профилактической медицины филиал ФГБНУ «ФИЦ ИЦиГ СО РАН»

Лекция для врачей №3 “Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов”. Лекцию для врачей проводит к.м.н. Боброва А.С.

Лекция для врачей №4 “Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Рекомендации ESC/ERS 2019”. Лекцию для врачей проводит Косолапов Ю. А. – врач анестезиолог-реаниматолог кардиологического отделения ГБУЗ НСО «ГКБСМП №2

Лекция для врачей №5 “Рекомендации 2019 г. Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению пациентов с наджелудочковыми тахикардиями” Лекцию для врачей проводит Д.В. Лосих, к.м.н. врач-кардиолог кардиологической службы, научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России

Лекция для врачей №1 “Актуальное ведение дислипидемии”. Проводит лекцию для врачей Бенимецкая К.С. НИИ терапии и профилактической медицины филиал ФГБНУ «ФИЦ ИЦиГ СО РАН»

  • Холестерин и риск
    • Проспективные, рандомизированные, менделевские исследования показали, что повышенный ЛНП-ХС является причиной АССЗ
    • «Чем ниже, тем лучше», без нижнего порога ЛНП-ХС (по крайней мере, до 1 ммоль/л)
    • Преимущества снижения ЛНП-ХС могут быть не так выражены при среднем и ниже уровне ЛНП-ХС у лиц, уже получающих липидснижающую терапию
    • Риск АССЗ снижается пропорционально абсолютному снижению ↓ЛНП-ХС: ф ЛНП-ХС на 1 ммоль/л ≈ на ↓ 20% АССЗ
  • Шкала SCORE 2019. 10-летний риск фатальных ССЗ. Страны с высоким сердечно-сосудистым риском
    • 1. Возраст увеличен до 70 лет
    • 2. Исключали переоценку сочетания возраста и других ФР (?)
    • 3. ХС 8 ммоль/л – исключен, т.к. относит сразу к высокому риску
  • Модифицирующие ↑ СС риск факторы
      • Социальная депривация (причина многих ССЗ)
      • Ожирение (по ИМТ) и абдоминальное ожирение (по ОТ)
      • Физическая активность
      • Психосоциальный стресс, включая психическое истощение
      • Семейный анамнез преждевременных ССЗ (мужчины: 2,3 ммоль/л добавить фенофибрат или безафибратIIbС
        • Лечение гиперхолестеринемии при СД
        • Статины у пожилых
          • Мета-анализы рандомизированных исследований показали, что эффекты терапии статинами заключаются в абсолютном снижении уровня ЛНП-ХС и риска АССЗ, и не зависят от всех известных факторов риска, в том числе и возраста.
          • Поэтому терапия статинами у пожилых людей должна быть рассмотрена в соответствии с установленным уровнем риска и исходным уровнем ЛНП-ХС, учитывая состояние и риск лекарственных взаимодействий
          • Меньше определенности в вопросе статинов у лиц в возрасте >75 лет, в частности в первичной профилактике
          • Терапия статинами должна быть начата в низкой дозе, если имеется значимое почечное повреждение и/или потенциальное межлекарственное взаимодействие, затем титрация на увеличение для достижения цели ЛНП
        • Мониторинг ферментов печени и мышц
            • Как часто следует регулярно измерять печеночные ферменты (АЛТ) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
                • Один раз, через 8-12 недель после начала лечения препаратом или после увеличения дозы
                • Рутинный контроль АЛТ после этого не рекомендуется во время лечения статинами, если симптомы, указывающие на заболевание печени, не развиваются. Во время лечения фибратами, контроль АЛТ по-прежнему рекомендуется
              • Что делать, если ферменты печени становятся повышенными у человека, принимающего гиполипидемические препараты?
                • Если АЛТ 3 ВГН
                  • Прекратить гиполипидемическую терапию или уменьшить дозу и повторно проверить ферменты печени в течение 4-6 недель.
                  • Осторожное повторное назначение может быть рассмотрено после возвращения АЛТ в норму
                  • Если АЛТ остается повышенным, проверьте другие причины
        • Лечение дислипидемии у лиц > 65 лет
        РекомендацииКлассУровень
        Пожилым лицам с АССЗ терапия статинами рекомендована также, как молодымIА
        Статины рекомендованы для первичной профилактики лицам 75 лет при высоком и очень высоком рискеIIВВ
        Рекомендуется назначать статины в низкой дозе при наличии выраженной ХБП и/или потенциального риска лекарственного взаимодействия. Затем титровать дозу до достижения ЦУ Л НП-ХСIС
        • Препараты, потенциально взаимодействующие со статинами, метаболизирующиеся цитохромом Р450 ЗА4 и приводящие к повышенному риску развития миопатии и рабдомиолиза
        • Лечение дислипидемии при ишемическом инсульте, заболеванием периферических артерий, ХБП
        РекомендацииКлассУровень
        Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА в анамнезе имеют очень высокий риск, в том числе повторного инсульта. Рекомендована интенсивная липидснижающая терапияIА
        У пациентов с заболеванием периферических артерий липидснижающая терапия, включая максимально переносимые дозы статинов, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 рекомендованы для снижения СС рискаIА
        Пациенты с ХБП 3-5 стадии должны рассматриваться как пациенты с высоким/очень высоким рискомIА
        Рекомендуется использовать статины или статины+эзетимиб пациентам с ХБП 3-5 стадии, не находящимся на диализеIА
        Если находящийся на диализе пациент уже принимает статины или статин+эзетимиб, терапию следует продолжитьIIаС
        У пациентов, находящихся на диализе без АССЗ липидснижающая терапия не целесообразнаIIIА

        • Модификации режимов приема статинов при хронической болезни почек
        • Лечение пациентов с недавним ОКС. Новые рандомизированные исследования поддерживают стратегию интенсификации липидснижающей терапии у пациентов очень высокого риска с ОКС (ИМ или нестабильная стенокардия). Если цель ЛНП-ХС не достигается после 4 – 6 недель терапии максимально высокой переносимой дозой статина и эзетимибом, то целесообразно добавить ингибитор PCSK9
        • Лечение дислипидемии при ОКС и после ЧКВ
        РекомендацииКлассУровень
        У всех пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний начать терапию статинами в максимально возможных дозах независимо от уровня ХС-ЛНПIА
        Через 4-6 нед после ОКС оценить липидный профиль и оценить, достигнут ли ЦУ ХС-ЛНП: снижение >50% или

        Источник: https://shopdon.ru/blog/rekomendatsii-yevropeyskogo-obshchestva-kardiologov-2019-goda/

Лекарьтут
Добавить комментарий